Topic: Salud Publica
Influencia de los sucesos vitales y el apoyo
social en una intervenci?n psicoeducativa
para mujeres con depresi?n

Ma Asunci?n Lara, Dra en C,(1) Claudia Navarro, Lic en Psic,(2) Laura Navarrete, Lic en Psic.(2)

Este proyecto fue parcialmente financiado por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnolog?a (CONACyT). Proyecto 26026-H.
1) Departamento de Investigaciones Epidemiol?gicas. Direcci?n de Investigaciones Epidemiol?gicas y Psicosociales. Instituto Nacional de Psiquiatr?a
Ramon de la Fuente Mu?iz. M?xico, DF, M?xico.
2) Departamento de Investigaciones Epidemiol?gicas. Instituto Nacional de Psiquiatr?a Ram?n de la Fuente Mu?iz. M?xico, DF, M?xico.
Fecha de recibido: 19 de agosto de 2003 * Fecha de aprobado: 9 de julio de 2004.
Solicitud de sobretiros: Dra. Ma Asunci?n Lara. Departamento de Investigaciones Epidemiol?gicas, Direcci?n de Investigaciones Epidemiol?gicas.
Instituto Nacional de Psiquiatr?a Ram?n de la Fuente Mu?iz. Calzada M?xico-Xochimilco 101, San Lorenzo Huipulco 14370, M?xico, DF, M?xico.
Correo electr?nico: laracan@imp.edu.mx

Resumen
Objetivo:

Investigar la influencia del apoyo social y los sucesos vitales sobre los s?ntomas de depresi?n: pretratamiento, postratamiento (15-30 d?as) y seguimiento (cuatro meses), en una intervenci?n psicoeducativa para depresi?n.

Material y m?todos:

Se seleccionaron 254 mujeres con s?ntomas
de depresi?n, de entre quienes solicitaron atenci?n para dichos s?ntomas, en tres centros comunitarios de salud mental y un centro de salud de la Secretar?a de Salud, en la Ciudad de M?xico, entre enero de 1998 y diciembre de 2000. La intervenci?n hab?a mostrado previamente su eficacia en reducir los s?ntomas de depresi?n. Dichos s?ntomas se evaluaron con la Escala de Depresi?n del Centro de
Estudios Epidemiol?gicos (CES-D), y los sucesos vitales y el apoyo social con escalas espec?ficas para estos aspectos. Se realizaron an?lisis de regresi?n jer?rquica para probar los diversos modelos. Resultados.

Modelo 1: efecto de sucesos vitales, apoyo social y variables sociodemogr?ficas (edad, escolaridad, ingreso y ocupaci?n) sobre CES-D pretratamiento. El modelo fue significativo (p<0.000) y las dos primeras variables y edad entraron en el modelo.

Modelo 2: efecto de las mismas variables predictoras sobre CES-D postratamiento. El modelo fue significativo (p<0.001); apoyo social y sucesos vitales fueron incluidas en este modelo.

Modelo 3: efecto de las mismas variables sobre CES-D en seguimiento. El modelo fue significativo (p<0.000) y las variables significativas fueron sucesos vitales y escolaridad.

Modelo 4: efecto de apoyo social y sucesos vitales en seguimiento sobre CES-D en seguimiento. El modelo tambi?n fue significativo (p<0.000) y ambas variables entraron en el modelo. An?lisis adicionales para los modelos 2 y 3, introduciendo CES-D pretratamiento como variable predictora, mostraron que s?lo ?sta fue significativa.

Conclusiones:
Los sucesos vitales y el apoyo social se relacionan con los s?ntomas de depresi?n iniciales y tambi?n afectan la reducci?n de dichos s?ntomas,posteriores a la intervenci?n psicoeducativa. Esto ?ltimo, en gran medida, se debe a la alta correlaci?n de los sucesos vitales y el apoyo social con la CES-D inicial. Los sucesos y la falta de apoyo en el seguimiento tambi?n tienen influencia sobre la CES-D en este periodo. El texto completo en ingl?s de este art?culo est? disponible en: http://www.insp.mx/salud/index.html

Palabras clave: depresi?n; apoyo social; sucesos vitales; mujeres; intervenci?n psicoeducativa; M?xico

____________________________________________________

Los diversos tipos de adversidad que tienen efectos sobre la salud mental se han denominado sucesos vitales (life events) y dificultades -tambi?n referidas como cr?nicas o persistentes-.1 Los sucesos vitales son acontecimientos discretos que aparecen en un momento preciso, mientras que las dificultades persistentes son problemas que se prolongan, por al menos cuatro semanas.2 Estos sucesos incluyen la vivencia de p?rdidas, no s?lo personales (la muerte o separaci?n de la pareja), sino tambi?n de un papel social (ser corrido del trabajo) o de una idea (descubrir el comportamiento delictivo de un hijo).3,

* Los sucesos vitales pueden provenir de diversas ?reas de la vida: las relaciones,el hogar, la familia, la salud, los hijos, el matrimonio, las obligaciones sociales, el dinero, el descanso y los amigos, y su poder traum?tico tienen que ver con su traducci?n subjetiva.

Se han estudiado la relaci?n entre los sucesos vitales y la ocurrencia de un episodio depresivo, su efecto sobre el resultado de los tratamientos -farmacol?gicos o psicol?gicos- y su papel en la gravedad de los s?ntomas de depresi?n. Los resultados indican que los sucesos vitales tienen un papel importante en desencadenar un episodio depresivo3,4 y, aunque no de manera uniforme,5 se considera que ?stos disminuyen la posibilidad de mejor?a derivada de los tratamientos y aumentan las reca?das.6,7 Entre los pocos trabajos con intervenciones psicosociales, ya que la mayor?a son de tipo farmacol?gico, Mu?oz y Ying,8 en quienes se basa nuestro modelo de intervenci?n, encuentran una reducci?n de los sucesos vitales como resultado de la intervenci?n y una asociaci?n entre esta reducci?n y la reducci?n en s?ntomas de depresi?n, al a?o, pero no a los seis meses. Tambi?n se ha investigado el efecto de los sucesos vitales que se presentan despu?s de los tratamientos en cuanto al efecto que tienen sobre los resultados de los mismos. En este caso los resultados tampoco demuestran de manera un?nime que los sucesos vitales tengan un efecto negativo,5 no obstante, un estudio controlado y comparativo, entre tratamiento farmacol?gico y psicol?gico, reporta una influencia significativa.9

Los sucesos vitales tambi?n influyen en la severidad
de los s?ntomas de depresi?n.10-12 En este sentido,
Brown y Harris2 observan que los mismos sucesos que
predicen la aparici?n de un episodio depresivo tambi?n predicen la severidad de los s?ntomas durante dicho episodio.

No se ha logrado establecer si el apoyo social tiene
s?lo un efecto protector ante las condiciones de estr?s, como se ha visto en algunos casos,13 pero no en otros,11,14 o si la carencia de ?ste tiene un efecto directo sobre la depresi?n, como tambi?n se ha reportado.15 De acuerdo con algunos autores es posible que tenga ambos efectos.16 El apoyo social es un constructo amplio a veces considerado como un metaconstructo que, con frecuencia, se define seg?n los prop?sitos de cada estudio.17 Este puede referirse al n?mero o densidad de la red social de apoyo, a la calidad de ?sta, a la percepci?n subjetiva respecto de que ciertas conductas brindan apoyo y al grado de intimidad con la pareja, y puede aludir a aspectos emocionales o a instrumentales. 18 Ejemplo del primero es escuchar con empat?a, y del segundo, prestar dinero o compartir tareas. Entre las diferentes formas de apoyo, se ha investigado el papel que juega contar con alguien en quien confiar. En este sentido, se ha visto que un solo confidente es suficiente para modular los efectos del estr?s, lo que no resulta de un amplio espectro de contactos sociales.19 En las mujeres, contar con una relaci?n cercana de confianza, protege ante situaciones adversas.15
La falta de apoyo social tambi?n parece tener un efecto negativo sobre los tratamientos,9,20 aunque no todos los estudios han podido demostrar esta relaci?n.21 Por ?ltimo, la carencia de apoyo social tambi?n se ha visto que afecta el grado de severidad de los s?ntomas de depresi?n.11 En cuanto a las variables sociodemogr?ficas, se observa
que en las mujeres hay un incremento paulatino
en la prevalencia de depresi?n de la infancia a la edad adulta.22 En nuestro pa?s, estudios transversales muestran mayor frecuencia de trastornos depresivos en el grupo de edad de 30 a 59 a?os.23 Respecto al estatus socioecon?mico, los mismos autores reportan mayor prevalencia de depresi?n en personas con menores ingresos, y otros estudios se?alan una mayor frecuencia en mujeres con menor escolaridad.24,* Por otra parte, menor depresi?n se encuentra en mujeres que trabajan fuera del hogar.25

La intervenci?n para mujeres con depresi?n -a la que se refiere este trabajo- es de tipo psicoeducativo, esto es, proporciona informaci?n respecto de qu? es la depresi?n y sobre los principales factores de riesgo de la misma y aplica t?cnicas psicol?gicas para reducir los s?ntomas de depresi?n. Est? estructurada alrededor de un material educativo26 y su efectividad ha sido reportada con anterioridad.27-29 Dichos trabajos han
mostrado reducci?n significativa de los s?ntomas de
depresi?n.27 Inicialmente, se dise?? como una intervenci?n preventiva para mujeres en riesgo de depresi?n, pero debido a las caracter?sticas de la poblaci?n a la que se quer?a beneficiar, se ampli? a una intervenci?n temprana, esto es, para mujeres con un diagn?stico de depresi?n moderada, como se describe m?s adelante.27,30

El objetivo del presente trabajo fue analizar la
influencia de los sucesos vitales y el apoyo social, controlando las variables sociodemogr?ficas antes mencionadas, sobre los s?ntomas de depresi?n iniciales y posteriores a la intervenci?n. Un objetivo secundario fue conocer cu?les son los sucesos vitales m?s frecuentes y el tipo de apoyo social con que cuenta esta poblaci?n.

El trabajo pretende contribuir a la muy escasa
literatura en esta ?rea en nuestro pa?s y sugerir elementos para el dise?o de intervenciones m?s espec?ficas y pertinentes para la depresi?n femenina.

Material y m?todos:
Muestra: Se propuso contar con una muestra de 120
mujeres al final de la intervenci?n, para lo cual, en un inicio, se defini? seleccionar, de conveniencia, al doble de mujeres, ya que en estos estudios se ha reportado una p?rdida elevada de sujetos.31 La muestra se tom? de la poblaci?n de mujeres que habitualmente asiste a tres centros comunitarios de salud mental y un centro de salud de la Secretar?a de Salud, en la Ciudad de M?xico, entre enero de 1998 y diciembre de 2000. La muestra se conform? mediante un proceso de promoci?n, tanto en la comunidad como entre las pacientes de los servicios, que consisti? en invitar a recibir ayuda por medio de carteles, folletos y contacto personal
a quienes consideraban que ten?an s?ntomas de depresi?n. A las interesadas se les cit? para la evaluaci?n pretratamiento, y a todas las que cumplieron con los criterios del estudio se les asign? a un grupo. La asignaci?n no fue aleatoria y lo que se asign? fue una intervenci?n determinada a un servicio determinado, seg?n las caracter?sticas de los mismos.

Los criterios globales de elegibilidad de la muestra
fueron: a) edad entre 20 y 45 a?os, b) escolaridad
m?nima para la lectura del material educativo, y c) sintomatolog?a depresiva moderada (de 25 a 30) o severa(<31) en la Escala de Depresi?n del Centro de Estudios Epidemiol?gicos (CES-D).32 Los criterios de exclusi?n fueron: a) presentar un diagn?stico de da?o org?nico, psicosis o trastorno bipolar (entrevista cl?nica estructurada para el DSM-III-R -SCID-, por sus siglas en ingl?s;33 b) estar bajo tratamiento psicol?gico o farmacol?gico en el momento del estudio; c) enfermedad terminal; d)adicci?n a sustancias; e) ideaci?n suicida; f) mostrar evidencia de incapacidad severa debida a su estado de depresi?n, y g) estar embarazada.

Dise?o: El estudio fue comparativo entre una intervenci?n grupal (IG) y una individual m?nima (IIM), con mediciones pre, postratamiento (a los 15 d?as en la IG y al mes en la IIM) y seguimiento a los cuatro meses.

Para los fines de este trabajo se tom? a la muestra completa para los an?lisis, debido a que no se encontraron diferencias entre ambas modalidades.27

Caracter?sticas de la intervenci?n:

La intervenci?n grupal fue conducida por una facilitadora durante seis sesiones semanales, de dos horas cada una, mientras que en la intervenci?n individual se proporcion? orientaci?n, de 20 minutos a una hora, sobre c?mo utilizar el material educativo, que se entreg? a la participante. Una descripci?n m?s amplia sobre las intervenciones
puede encontrarse en otros trabajos.27-29

Instrumentos:
El equipo de investigaci?n fue capacitado previamente para aplicar, a trav?s de entrevistas,
los instrumentos de medici?n de pre, postratamiento
y seguimiento. Estos instrumentos se integran por las secciones siguientes:

Variables sociodemogr?ficas. En esta secci?n se evaluaron:
a) la edad (a?os cumplidos);
b) nivel de escolaridad:
primaria, secundaria, preparatoria o equivalente,
preparaci?n profesional o t?cnica; c) ingreso(total de ingresos en la familia);
d) estado civil: casada o en uni?n libre, separada, divorciada o viuda, soltera, y
e) ocupaci?n: trabajo remunerado, ama de casa.
S?ntomas de depresi?n. Se evalu? con la CES-D.32 Es una escala de autorreporte de 20 reactivos que investiga la frecuencia con la que el s?ntoma se ha presentado en el ?ltimo mes. Se utiliz? la versi?n de Medina Mora y colaboradores de tres opciones de respuesta en las que se toma la suma del valor num?rico para su calificaci?n (1= nunca o casi nunca, 2= ocasionalmente, 3= casi siempre o todo el tiempo).

Sucesos vitales:

Se utiliz? una escala de 23 reactivos sobre sucesos vitales y dificultades persistentes, ocurridos durante los seis meses previos a la entrevista, en las ?reas de familia, pareja, salud, econom?a e hijos, entre otras. Se evalu? su presencia o ausencia, y con cuatro opciones de respuesta, el grado de tensi?n asociado a cada suceso (0= no ocurri? el suceso u ocurri? y no produjo estr?s; 1= ocurri? y produjo muy poco estr?s; 2= ocurri? y produjo estr?s moderado; 3= ocurri? y produjo mucho estr?s). La escala es una adaptaci?n de Holmes y Rahe35 e incluye elementos de otras escalas.2,36 No cubre todos los posibles sucesos, como tampoco lo hacen versiones m?s amplias.2

Apoyo social: Se evalu? de manera subjetiva a partir de cuatro reactivos que indagan si la persona cuenta: a)con un confidente, b) con ayuda en caso de necesidad econ?mica, c) con alguien que proporcione informaci?n, y d) si se siente cercana a su pareja.

Las respuestas son dicot?micas y aunque la escala es muy sencilla, formas similares han sido utilizadas en diversos estudios.11,37,38 La calificaci?n se obtiene sumando los apoyos con los que cuenta la persona.

Aspectos ?ticos:

Se obtuvo consentimiento informado de acuerdo con lo que establecen los "Principios ?ticos para investigaci?n m?dica en seres humanos", de la Declaraci?n de Helsinki. Plan de an?lisis. Se estimaron las frecuencias, porcentajes, medias y desviaciones est?ndar para las variables sociodemogr?ficas, sucesos vitales y apoyo social, as? como diferencias de medias y correlaciones entre algunos de estos aspectos y los s?ntomas de depresi?n.

Para evaluar las hip?tesis sobre la relaci?n entre las variables del estudio y los s?ntomas de depresi?n se llevaron a cabo an?lisis de regresi?n jer?rquica.

Resultados:
Se aplic? la entrevista pretratamiento a 254 mujeres, de las cuales 154 concluyeron con la intervenci?n y fueron evaluadas en postratamiento; 135 de ?stas tambi?n fueron evaluadas en el seguimiento.*

Caracter?sticas sociodemogr?ficas: Como puede observarse en el cuadro I, la media en s?ntomas de depresi?n (CES-D) fue de 40.79 (DE= 8.70; rango: 20-60), siendo la media poblacional de 25.34 La media de edad fue de 35.3 a?os (DE= 6.57) y de ingreso, $3 546.39 mensuales (que corresponde al tercer cuartil de ingreso de los hogares, o sea habr?a dos segmentos poblacionales de menores ingresos).39 En escolaridad, la mayor?a ten?a preparatoria o equivalente (38.7%) y la minor?a s?lo primaria(16.2%); 22.9% secundaria y 22.2% estudios profesionales o t?cnicos. Respecto a la ocupaci?n, m?s de la mitad realizaba alguna actividad econ?mica: empleada asalariada (36.6%), vendedora o autoempleada no asalariada (25.2%), servicio dom?stico (13.4%), maestra primaria (8.0%) y otros (17.8%); mientras que el estado civil correspondi? a: 65.7% unida a una pareja, 19.7% separada, viuda, o divorciada, y 14.6% soltera.

En el cuadro I tambi?n se muestran los resultados
de la relaci?n entre las variables sociodemogr?ficas y los s?ntomas de depresi?n (anteriores a la intervenci?n) (CES-D). Las correlaciones (Pearson) para edad e ingreso mostraron que s?lo la segunda tuvo una correlaci?n significativa (p<0.000): a menor ingreso m?s
s?ntomas de depresi?n. En el an?lisis de varianza para s?ntomas de depresi?n, seg?n nivel de escolaridad se observ? que mayor depresi?n se asoci? con menor escolaridad
(p<0.01).

Finalmente, las diferencias de medias entre mujeres que trabajan y no, result? tambi?n significativa (p<0.04): mayor depresi?n se observ? entre quienes no trabajan.

Sucesos vitales: La media en la escala de pretratamiento fue de 12.23 (DE 7.19; rango: 0-36). En el cuadro II se presentan los porcentajes de mucho estr?s o malestar (con calificaci?n de 3) de cada reactivo. Entre ?stos, los m?s significativos son: dificultades para educar a los hijos, cambios
en la manera de comportarse de un familiar (alguien
que era atento deja de serlo, se vuelve m?s enoj?n o
alg?n miembro de la familia comienza a beber), problemas econ?micos serios, enfermedad de un familiar, amenazas de la pareja, dificultades con parientes (que no sean hijos y pareja), cambios en la frecuencia con la que ve a familiares (ven poco a quienes desear?an ver o m?s frecuentemente
a quienes no) y consumo de alcohol o drogas de la pareja.

Al analizar la correlaci?n (Spearman) entre cada
suceso vital (tomando en cuenta los cuatro valores con los que se califica cada ?tem) y la CES-D se vio que s?lo cuatro de ellos tuvieron una correlaci?n significativa:dificultades para educar a los hijos (r= 0.160; p<0.02), cambios en la frecuencia con que ve a un familiar (r= 0.242;
p<0.008), enfermedad de un familiar (r= 0.228; p<0.01) y enfermedad personal (r= 0.431; p<0.008).

Tambi?n se valor? la relaci?n entre toda la escala y los s?ntomas de depresi?n (Pearson) y se observ? una correlaci?n significativa (r= 467; p<0.000).

Apoyo social:

Como puede verse en el cuadro III, el apoyo social con el que la mayor?a cuenta es para resolver problemas econ?micos (67.7%); seguido de apoyo para
obtener informaci?n (57.9%) y, en tercer lugar, el apoyo de un/una confidente (48%). El menos frecuente es el de cercan?a con la pareja (41.9%), en el cual se consider? ?nicamente a quienes la ten?an. La media del n?mero de apoyos al inicio fue 2.01 (DE= 1.16, rango: 0-4); 10% mencion? no contar con ninguno.

* Aguilar-Morales LV, Salgado de Snyder VN, Cruz-Valdez A, Zamora-Mu?oz JS, Lazcano-Ponce EC. Factores asociados a sintomatolog?a depresiva en mujeres de Morelos, M?xico. Un estudio con base poblacional. Cuernavaca, Morelos, M?xico: Direcci?n de Epidemiolog?a, Centro de Investigaci?n en Salud Poblacional, Instituto Nacional de Salud P?blica; 2002. Documento no publicado.

* De la evaluaci?n inicial a la primera sesi?n se perdi? 25% de la muestra, y entre la primera y segunda sesi?n, 19%; 6% durante el resto de la intervenci?n y 14.8% en las evaluaciones de postratamiento y seguimiento. Al analizar los resultados se pudo demostrar que quienes desertaron no tuvieron m?s s?ntomas de depresi?n que quienes permanecieron.27

Cuadro I
CARACTER?STICAS SOCIODEMOGR?FICAS Y S?NTOMAS DE
DEPRESI?N. CIUDAD DE M?XICO, 1998-2000
CES-D
Media DE r p
Depresi?n (CES-D) 40.79 8.67
Edad 35.32 6.57 -0.103 0.102
Ingreso 3546.39 2285.26 -0.262 0.000
CES-D
frec (%) Media DE ANOVA
Escolaridad f p
Primaria 41 (16.2) 42.12 7.41
Secundaria 58 (22.9) 43.13 7.20 3.45 0.01
Preparatoria 98 (38.7) 39.97 9.10
Profesional 56 (22.2)
Total 253 (100) 38.47 9.38
CES-D
frec (%) Media DE t p
Ocupaci?n
S? 164 (64.6) 39.98 9.23 -2.02 0.04
No 90 (35.4) 42.28 7.36
Total 254 (100)
n=254
CES-D: Escala de depresi?n del Centro de Estudios Epidemiol?gicos

Cuadro II
SUCESOS VITALES QUE PRODUCEN MAYOR TENSI?N.
CIUDAD DE M?XICO, 1998-2000
f (%)*
Abandono o divorcio 13 (5.1)
Consumo de alcohol o drogas de la pareja 34 (13.4)
Amenazas de la pareja 61 (24.0)
Golpes de la pareja 13 (5.1)
Violencia sexual de la pareja 15 (5.9)
Jubilaci?n o p?rdida de trabajo 30 (11.8)
Cambio de trabajo 15 (5.9)
Problemas econ?micos serios 97 (38.2)
Enfermedad de un familiar 73 (28.7)
Cambios en frecuencia de ver familiares 52 (20.5)
Muerte de un amigo 8 (3.1)
Separaci?n familiar 26 (10.2)
Cambios en la conducta de un familiar 102 (40.2)
Muerte de la pareja o familiar cercano 19 (7.5)
Aborto 1 (0.4)
Problemas legales 23 (9.1)
Dificultades con parientes 54 (21.3)
Enfermedad personal 23 (9.1)
Violencia sexual, no de la pareja -
Cambio de domicilio 14 (5.5)
Abuso f?sico, no de la pareja 9 (3.5)
Dificultades para educar a los hijos 158 (62.2)
Consumo de alcohol o drogas en hijos 16 (6.3)
* Porcentaje del total de la muestra
n=254

Se evalu? si hab?a diferencias en s?ntomas de depresi?n entre quienes contaban y no con cada uno de los apoyos, por medio de pruebas `t'. Se encontr? que, en todos los casos, no disponer del apoyo mencionado se asoci?, de manera significativa, con m?s s?ntomas de depresi?n (cuadro III). Se llev? a cabo un an?lisis adicional para comparar si hab?a diferencias en s?ntomas de depresi?n entre quienes ten?an y no pareja, para
evaluar si la falta de pareja pod?a representar en s? carencia de apoyo, y por lo tanto, mayor depresi?n. A este respecto no se encontraron diferencias significativas entre quienes ten?an y no pareja (t= 0.703; p< 0.48).

Por otra parte, se explor? la relaci?n entre la media de la escala con la CES-D observ?ndose una correlaci?n (Pearson) significativa entre ambas (r= -0.358; p<0.000), esto es, a menor n?mero de apoyos sociales se increment? la severidad en los s?ntomas de depresi?n.

Cuadro III
APOYO SOCIAL Y S?NTOMAS DE DEPRESI?N.
CIUDAD DE M?XICO, 1998-2000
CES-D
frec (%) Media DE t p
Cuenta con una persona a quien:
Confiar todo incluso secretos
S? 122 (48.0) 38.78 9.19 -3.60 0.000
No 132 (52.0) 42.62 7.76
Pedir ayuda econ?mica
S? 172 (67.7) 39.78 9.05 -2.68 0.008
No 82 (32.3) 42.87 7.46
Pedir informaci?n
S? 147 (57.9) 39.28 9.03 -3.29 0.001
No 107 (42.1) 42.85 7.73
?Se siente cercana a su pareja?*
S? 70 (41.9) 36.85 7.92 -6.15 0.000
No 97 (58.1) 44.10 7.19
* Tomando en cuenta s?lo a las que s? tienen pareja
n=254
CES-D: Escala de depresi?n del Centro de Estudios Epidemiol?gicos

Relaci?n entre variables y s?ntomas de depresi?n. Para evaluar cada uno de los modelos se llevaron a cabo an?lisis de regresi?n jer?rquica en los que se analizaron las variables predictoras sobre los s?ntomas de depresi?n.

Las variables sociodemogr?ficas incluidas en todos los modelos fueron: edad, escolaridad, ingreso y ocupaci?n(cuadro IV). En cada modelo se indica el tama?o de la muestra de cada an?lisis.
Modelo 1. Evalu? el efecto de los sucesos vitales y
el apoyo social preintervenci?n sobre la CES-D preintervenci?n,controlando por las variables sociodemogr?ficas. Se observ? que el modelo fue significativo (p<0.000) y explic? 29% de la varianza (cuadro IV). Las variables significativas fueron edad, sucesos vitales y apoyo social. Menor edad, mayor n?mero de sucesos y menos apoyo predijeron m?s s?ntomas de depresi?n. Se realizaron an?lisis adicionales para entender la influencia
de la edad, ya que en el an?lisis bivariado, arriba reportado, la edad no se relacion? con la CESD.

Se encontr? que, aunque las de menos edad (>35)
presentaban m?s sucesos vitales (13.09 vs 11.93) que
las de mayor edad (<36) (t= 1.24; p>0.05), tambi?n reportaron mayor n?mero de apoyos sociales (2.06 vs
1.97; t= 0.610; p>0.05), pero las diferencias no fueron significativas.

Se investig? entonces la influencia de la edad de los hijos, desde la hip?tesis de que las m?s
j?venes tendr?an hijos m?s peque?os, lo cual podr?a
relacionarse con mayor depresi?n. Los resultados, sin embargo, mostraron que la mayor depresi?n se asoci? con quienes ten?an hijos de entre 12 y 18 a?os de edad (F= 5,63, p<0.01), que, en su mayor?a, fueron las mujeres de mayor edad.

Modelo 2a. Evalu? el efecto de las mismas variables
predictoras del modelo 1, pero sobre el CES-D postratamiento.

Los resultados mostraron que el modelo
fue significativo (p<0.001) aunque s?lo explic? 10%de la varianza. Las ?nicas variables significativas fueron sucesos vitales y apoyo social. Modelo 2b.En este modelo, similar al anterior, se incluyeron como variables predictoras, adem?s de las del modelo 2a (sucesos vitales, apoyo social y sociodemogr?ficas), la CES-D preintervenci?n, sobre CES-D
postratamiento. Esto se hizo en vista de que, como se
observ? en el an?lisis bivariado y en el modelo 1, los
sucesos vitales y el apoyo social tuvieron una alta correlaci?n
con la CES-D, con el fin de evaluar si la influencia
de dichas variables sobre la CES-D postratamiento era
directa o pod?a estar mediada por su relaci?n con la
CES-D inicial. El modelo tambi?n fue significativo
(p<0.000) y explic? 18% de la varianza. Como puede
verse en el cuadro IV, s?lo la CES-D fue significativa: mayor n?mero de s?ntomas pretratamiento predijo mayor n?mero de s?ntomas en la CES-D postratamiento.

Modelo 3a. Evalu? el efecto de las mismas variables
predictoras de los modelos anteriores sobre la CESD
en seguimiento. El modelo fue significativo (p<0.000) y explic? 13% de la varianza. En este an?lisis resultaron significativas las variables escolaridad y sucesos vitales: menor escolaridad y mayor n?mero de sucesos predijeron mayor n?mero de s?ntomas en el seguimiento.

Para entender el papel de la escolaridad, se
analizaron las diferencias entre las de menor escolaridad (primaria y secundaria) y las de mayor (preparatoria o m?s) en cuanto a sucesos vitales y apoyo social.

Se encontr? que las primeras reportaron m?s sucesos
vitales (t= 2.56; p<0.03) y menor apoyo social (t= -3.53; p<0.000).

Cuadro IV
AN?LISIS DE REGRESI?N LINEAL JER?RQUICO DE CARACTER?STICAS SOCIODEMOGR?FICAS, SUCESOS VITALES
Y APOYO SOCIAL SOBRE S?NTOMAS DE DEPRESI?N. CIUDAD DE M?XICO, 1998-2000
Modelo y variable Beta DE r2 f t p
Modelo 1: (n= 254)
Edad, escolaridad, ingreso, ocupaci?n, SV y AS pre sobre CES-D pre 0.29 29.51 0.000
Edad -0.13 0.07 -2.25 0.025
SV 0.41 0.07 6.99 0.000
AS -0.24 0.43 -4.22 0.000
Modelo 2a: (n= 154)
Edad, escolaridad, ingreso, ocupaci?n, SV y AS pre sobre CES-D pos 0.10 7.43 0.001
SV 0.17 0.12 1.99 0.048
AS -0.23 0.66 -2.69 0.008
Modelo 2b: (n= 154)
Edad, escolaridad, ingreso, ocupaci?n, SV, AS y CES-D pre sobre CES-D pos 0.18 28.56 0.000
CES-D pre 0.42 0.09 5.34 0.000
Modelo 3a: (n= 135)
Edad, escolaridad, ingreso, ocupaci?n, SV y AS pre sobre CES-D seguim 0.13 8.39 0.000
Escolaridad -0.24 0.83 -2.69 0.008
SV 0.22 0.13 2.48 0.014
Modelo 3b: (n= 135)
Edad, escolaridad, ingreso, ocupaci?n, SV, AS y CES-D pre sobre CES-D seguim 0.18 12.67 0.000
Escolaridad -0.21 0.81 -2.39 0.018
CES-D pre 0.32 0.10 3.74 0.000
Modelo 4: (n= 135)
SV y AS seguim sobre CES-D seguim 0.42 32.05 0.000
SV 0.55 0.10 6.36 0.000
AS -0.21 0.69 -2.43 0.017
SV= sucesos vitales
AS= apoyo social
Pre= pretratamiento
Pos= postratamiento
Seguim= seguimiento
CES-D: Escala de Depresi?n del Centro de Estudios Epidemiol?gicos

Modelo 3b. Este fue similar al anterior pero en ?ste
se incluy?, junto con las variables predictoras, el CESD pretratamiento, sobre la CES-D en seguimiento. El modelo tambi?n fue significativo (p<0.000) y explic? 18% de la varianza. Aqu?, las variables significativas fueron la CES-D pretratamiento y escolaridad. Modelo 4. Evalu? el efecto de las variables, sucesos vitales y apoyo social durante el seguimiento sobre la CES-D, en el seguimiento. El modelo fue significativo (p<0.000) y explic? 42% de la varianza, resultando significativas ambas variables.

Discusi?n
El objetivo del trabajo fue investigar la influencia del apoyo social y los sucesos vitales sobre los s?ntomas de depresi?n anteriores y subsecuentes al tratamiento, controlando por las variables sociodemogr?ficas: edad, escolaridad, ocupaci?n e ingreso, en mujeres que participan en una intervenci?n psicoeducativa, as? como conocer cu?les son los sucesos vitales m?s frecuentes
y el tipo de apoyo social con que cuenta esta
poblaci?n.

El estudio se realiz? en la Ciudad de M?xico
en centros comunitarios de salud mental y en un
centro de salud de la Secretar?a de Salud.
Las participantes tuvieron una edad promedio de
35 a?os, con escolaridad variada: 16% de primaria, 23% de secundaria, 39% de preparatoria o equivalente y 22% profesional o t?cnico. M?s de la mitad trabaja fuera del hogar, aunque no todas de tiempo completo; el ingreso familiar es de alrededor de 3 500 pesos al mes, lo cual indica que pertenecen a sectores medio y medio bajo, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud 2000,39 lo que no les asegura una vida sin muchas carencias, debido a las condiciones econ?micas del pa?s.

Se observ? que las mujeres con menores ingresos, menor escolaridad y que no trabajan tuvieron mayor n?mero de s?ntomas de depresi?n, datos que son
consistentes con los reportados en la literatura.3,23-25,40,* La edad, por otro lado, no se relacion? con los s?ntomas de depresi?n.

Se observ? una media de 12 en la escala de sucesos
vitales, cifra que combina n?mero y severidad de
los mismos. Este es un valor elevado, ya que por s?
mismo un solo acontecimiento muy estresante (con
valor de 3) puede desencadenar depresi?n o s?ntomas
considerables. Los sucesos vitales m?s frecuentes evaluados como m?s estresantes (con valor de 3) fueron: dificultades para educar a los hijos, cambios en la manera de comportarse de un familiar, problemas econ?micos serios, enfermedad de un familiar, amenazas de la pareja, dificultades
con parientes, cambios en la frecuencia con que ven a familiares y consumo de alcohol o drogas de la pareja.

Al analizar cu?les de ellos se relacionaban con los s?ntomas de depresi?n, se encontr? que fueron significativos: dificultades para educar a los hijos, cambios en la frecuencia con que ve a un familiar, enfermedad de un familiar y enfermedad personal. En un estudio similar en Suram?rica41,42
tambi?n se observ? que los problemas econ?micos serios, la enfermedad de un familiar y las dificultades con parientes, se relacionaron con s?ntomas psiqui?tricos; estos sucesos est?n ligados a las caracter?sticas sociales y a las condiciones econ?micas de la regi?n. Las dificultades que enfrentan las mujeres para educar a los hijos y las derivadas del abuso de sustancias por parte de la pareja y de la violencia de ?sta, tambi?n se ha encontrado en otros trabajos en
nuestro pa?s.43-45

Como se esperaba, con base en la literatura10-12 la puntuaci?n en la escala de sucesos vitales se relacion? con la severidad de los s?ntomas de depresi?n.

En cuanto al apoyo social que reciben, se vio que
cuentan, en promedio, con dos de cuatro de ellos, siendo el menos frecuente el que proviene de la cercan?a con la pareja, y 10% mencion? no contar con ninguno. La carencia de un confidente, de una persona que ayude en caso de problemas econ?micos o que pueda proveer de informaci?n y la falta de cercan?a de la pareja se asociaron con mayor n?mero de s?ntomas de depresi?n.

De la misma manera y conforme se esperaba,11
la suma de los apoyos sociales se relacion? con mayor
sintomatolog?a. Otros estudios en M?xico tambi?n han
notificado relaci?n entre la falta de apoyo social y el
malestar emocional, aunque utilizando otro tipo de mediciones
de apoyo.10
En cuanto a la influencia de los sucesos vitales y
el apoyo social sobre los s?ntomas de depresi?n, controlando
por las variables sociodemogr?ficas (modelo
1) se encontr?, de nuevo, que ambas variables fueron
significativas y tambi?n lo fue la edad. Esta ?ltima no
pudo explicarse por diferencias en sucesos vitales ni
apoyo social, ni con base en la edad de los hijos, por lo
que se requerir? de profundizaci?n en este aspecto en
estudios subsecuentes.
Respecto a la influencia de los acontecimientos
vitales y el apoyo social, sobre los s?ntomas de depresi?n
en el postratamiento y en el seguimiento, se
encontr? que ambos fueron significativos en el postratamiento
(modelo 2a) y sucesos vitales, y escolaridad
en el seguimiento (modelo 3a). Otros estudios tambi?n
reportan que los casos que menos se benefician de las
terapias son aquellos que est?n menos satisfechos con
el apoyo social con el que cuentan, sobre todo del que
se refiere a un confidente, a la pareja y a la familia,9,20 y
los que presentan m?s sucesos vitales antes de la intervenci?n.
6,7 No obstante, cuando tambi?n se incluy? la
CES-D entre las variables predictoras (modelos 2b y
3b), s?lo ?sta fue significativa en ambos an?lisis, lo que
indica que la influencia de los sucesos vitales y el apoyo
social antes del tratamiento sobre los s?ntomas de
depresi?n despu?s del mismo, est? mediada por su
efecto concomitante sobre los s?ntomas de depresi?n.
En este sentido, se ha visto que el nivel de s?ntomas de
depresi?n antes de las intervenciones se relaciona con
el nivel de dichos s?ntomas despu?s de las mismas.46
En el modelo que estudi? los efectos de las variables
predictoras sobre la CES-D en el seguimiento se observ?
que la escolaridad tambi?n fue significativa y, como
se observ?, las de menor escolaridad se vieron m?s
expuestas a sucesos adversos y a un menor apoyo social
que, por lo visto, a lo largo del tiempo, van debilitando
los efectos de la intervenci?n.
Finalmente, la presencia de sucesos vitales y la
falta de apoyo social ocurridos durante el seguimiento tambi?n influy? en una menor reducci?n de los s?ntomas
de depresi?n, de manera similar a lo que reportan
otros autores.9 En cuanto al porcentaje de varianza
explicada por cada uno de los modelos, se vio que aquellos
que miden las variables predictoras y dependiente
de manera simult?nea (modelos 1 y 4) fueron los
que explicaron un mayor porcentaje. Los modelos que
relacionan la influencia de las variables antes del tratamiento
sobre la depresi?n en el postratamiento y el
seguimiento explican un peque?o porcentaje de la varianza.

Conclusiones
Es importante se?alar que una limitaci?n del estudio
se observa en la evaluaci?n de los sucesos vitales, la
cual se realiz? retrospectivamente, con lo cual se pierde
confiabilidad en la medici?n de los datos, y otra, en
que la medici?n del apoyo social es muy simple y no
profundiza sobre el significado que tienen cada uno
de los apoyos para las mujeres. Sin embargo, hay aportaciones
a pesar de estas limitaciones, como son las siguientes:
Los resultados corroboran datos previos respecto
de la relaci?n entre ingreso, escolaridad y trabajo extradom?stico
y los s?ntomas de depresi?n, as? como
entre los sucesos vitales y el apoyo social y los s?ntomas
de depresi?n medidos antes de la intervenci?n.
Al analizar las variables en conjunto, la edad tambi?n
resulta significativa, aunque con los datos con los que
contamos para explicar este hecho es dif?cil disponer
de una explicaci?n satisfactoria. En cuanto a la influencia
de los sucesos vitales y el apoyo social antes de la
intervenci?n sobre los s?ntomas de depresi?n en el postratamiento
y seguimiento, aunque en una primera instancia
?sta es significativa, se observa que su efecto est?
mediado por su alta correlaci?n con los s?ntomas de
depresi?n en la preintervenci?n. Por otro lado, los sucesos
vitales y la falta de apoyo social que ocurren en
el seguimiento afectan negativamente la mejor?a en los
s?ntomas. La escolaridad es la variable sociodemogr?fica
que muestra un efecto sobre el resultado de la intervenci?n
a los cuatro meses, en la cual se observa
que las mujeres con menor escolaridad tienen menos
apoyo social y experimentan m?s sucesos adversos, lo
que limita su mejor?a a m?s largo plazo.
Desde un punto de vista aplicado, los resultados
sugieren que una manera de mejorar la efectividad de
la intervenci?n psicoeducativa para la depresi?n es tratar
con mayor intensidad y de manera m?s espec?fica
a quienes presenten estos factores, ya que afectan la
efectividad de la misma. Un ejemplo podr?a ser incluir
el tema de educaci?n de los hijos, ya que este aspecto es generador de s?ntomas de depresi?n. Otro ser?a dise?ar
una versi?n especial para mujeres con baja escolaridad
e ingreso.
Agradecimientos
Agradecemos la colaboraci?n de los Centros Comunitarios
de Salud Mental Iztapalapa, Zacatenco y Cuauht?moc
y al Centro de Salud Jos? Castro Villagrana, de
la Secretar?a de Salud, y a las psic?logas Maricarmen
Acevedo y Socorro Luna.
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