Topic: Salud Publica
Influencia de los sucesos vitales y el apoyo
social en una intervenci?n psicoeducativa
para mujeres con depresi?n

Ma Asunci?n Lara, Dra en C,(1) Claudia Navarro, Lic en Psic,(2) Laura Navarrete, Lic en Psic.(2)

Este proyecto fue parcialmente financiado por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnolog?a (CONACyT). Proyecto 26026-H.
1) Departamento de Investigaciones Epidemiol?gicas. Direcci?n de Investigaciones Epidemiol?gicas y Psicosociales. Instituto Nacional de Psiquiatr?a
Ramon de la Fuente Mu?iz. M?xico, DF, M?xico.
2) Departamento de Investigaciones Epidemiol?gicas. Instituto Nacional de Psiquiatr?a Ram?n de la Fuente Mu?iz. M?xico, DF, M?xico.
Fecha de recibido: 19 de agosto de 2003 * Fecha de aprobado: 9 de julio de 2004.
Solicitud de sobretiros: Dra. Ma Asunci?n Lara. Departamento de Investigaciones Epidemiol?gicas, Direcci?n de Investigaciones Epidemiol?gicas.
Instituto Nacional de Psiquiatr?a Ram?n de la Fuente Mu?iz. Calzada M?xico-Xochimilco 101, San Lorenzo Huipulco 14370, M?xico, DF, M?xico.
Correo electr?nico: laracan@imp.edu.mx

Resumen
Objetivo:

Investigar la influencia del apoyo social y los sucesos vitales sobre los s?ntomas de depresi?n: pretratamiento, postratamiento (15-30 d?as) y seguimiento (cuatro meses), en una intervenci?n psicoeducativa para depresi?n.

Material y m?todos:

Se seleccionaron 254 mujeres con s?ntomas
de depresi?n, de entre quienes solicitaron atenci?n para dichos s?ntomas, en tres centros comunitarios de salud mental y un centro de salud de la Secretar?a de Salud, en la Ciudad de M?xico, entre enero de 1998 y diciembre de 2000. La intervenci?n hab?a mostrado previamente su eficacia en reducir los s?ntomas de depresi?n. Dichos s?ntomas se evaluaron con la Escala de Depresi?n del Centro de
Estudios Epidemiol?gicos (CES-D), y los sucesos vitales y el apoyo social con escalas espec?ficas para estos aspectos. Se realizaron an?lisis de regresi?n jer?rquica para probar los diversos modelos. Resultados.

Modelo 1: efecto de sucesos vitales, apoyo social y variables sociodemogr?ficas (edad, escolaridad, ingreso y ocupaci?n) sobre CES-D pretratamiento. El modelo fue significativo (p<0.000) y las dos primeras variables y edad entraron en el modelo.

Modelo 2: efecto de las mismas variables predictoras sobre CES-D postratamiento. El modelo fue significativo (p<0.001); apoyo social y sucesos vitales fueron incluidas en este modelo.

Modelo 3: efecto de las mismas variables sobre CES-D en seguimiento. El modelo fue significativo (p<0.000) y las variables significativas fueron sucesos vitales y escolaridad.

Modelo 4: efecto de apoyo social y sucesos vitales en seguimiento sobre CES-D en seguimiento. El modelo tambi?n fue significativo (p<0.000) y ambas variables entraron en el modelo. An?lisis adicionales para los modelos 2 y 3, introduciendo CES-D pretratamiento como variable predictora, mostraron que s?lo ?sta fue significativa.

Conclusiones:
Los sucesos vitales y el apoyo social se relacionan con los s?ntomas de depresi?n iniciales y tambi?n afectan la reducci?n de dichos s?ntomas,posteriores a la intervenci?n psicoeducativa. Esto ?ltimo, en gran medida, se debe a la alta correlaci?n de los sucesos vitales y el apoyo social con la CES-D inicial. Los sucesos y la falta de apoyo en el seguimiento tambi?n tienen influencia sobre la CES-D en este periodo. El texto completo en ingl?s de este art?culo est? disponible en: http://www.insp.mx/salud/index.html

Palabras clave: depresi?n; apoyo social; sucesos vitales; mujeres; intervenci?n psicoeducativa; M?xico

____________________________________________________

Los diversos tipos de adversidad que tienen efectos sobre la salud mental se han denominado sucesos vitales (life events) y dificultades -tambi?n referidas como cr?nicas o persistentes-.1 Los sucesos vitales son acontecimientos discretos que aparecen en un momento preciso, mientras que las dificultades persistentes son problemas que se prolongan, por al menos cuatro semanas.2 Estos sucesos incluyen la vivencia de p?rdidas, no s?lo personales (la muerte o separaci?n de la pareja), sino tambi?n de un papel social (ser corrido del trabajo) o de una idea (descubrir el comportamiento delictivo de un hijo).3,

* Los sucesos vitales pueden provenir de diversas ?reas de la vida: las relaciones,el hogar, la familia, la salud, los hijos, el matrimonio, las obligaciones sociales, el dinero, el descanso y los amigos, y su poder traum?tico tienen que ver con su traducci?n subjetiva.

Se han estudiado la relaci?n entre los sucesos vitales y la ocurrencia de un episodio depresivo, su efecto sobre el resultado de los tratamientos -farmacol?gicos o psicol?gicos- y su papel en la gravedad de los s?ntomas de depresi?n. Los resultados indican que los sucesos vitales tienen un papel importante en desencadenar un episodio depresivo3,4 y, aunque no de manera uniforme,5 se considera que ?stos disminuyen la posibilidad de mejor?a derivada de los tratamientos y aumentan las reca?das.6,7 Entre los pocos trabajos con intervenciones psicosociales, ya que la mayor?a son de tipo farmacol?gico, Mu?oz y Ying,8 en quienes se basa nuestro modelo de intervenci?n, encuentran una reducci?n de los sucesos vitales como resultado de la intervenci?n y una asociaci?n entre esta reducci?n y la reducci?n en s?ntomas de depresi?n, al a?o, pero no a los seis meses. Tambi?n se ha investigado el efecto de los sucesos vitales que se presentan despu?s de los tratamientos en cuanto al efecto que tienen sobre los resultados de los mismos. En este caso los resultados tampoco demuestran de manera un?nime que los sucesos vitales tengan un efecto negativo,5 no obstante, un estudio controlado y comparativo, entre tratamiento farmacol?gico y psicol?gico, reporta una influencia significativa.9

Los sucesos vitales tambi?n influyen en la severidad
de los s?ntomas de depresi?n.10-12 En este sentido,
Brown y Harris2 observan que los mismos sucesos que
predicen la aparici?n de un episodio depresivo tambi?n predicen la severidad de los s?ntomas durante dicho episodio.

No se ha logrado establecer si el apoyo social tiene
s?lo un efecto protector ante las condiciones de estr?s, como se ha visto en algunos casos,13 pero no en otros,11,14 o si la carencia de ?ste tiene un efecto directo sobre la depresi?n, como tambi?n se ha reportado.15 De acuerdo con algunos autores es posible que tenga ambos efectos.16 El apoyo social es un constructo amplio a veces considerado como un metaconstructo que, con frecuencia, se define seg?n los prop?sitos de cada estudio.17 Este puede referirse al n?mero o densidad de la red social de apoyo, a la calidad de ?sta, a la percepci?n subjetiva respecto de que ciertas conductas brindan apoyo y al grado de intimidad con la pareja, y puede aludir a aspectos emocionales o a instrumentales. 18 Ejemplo del primero es escuchar con empat?a, y del segundo, prestar dinero o compartir tareas. Entre las diferentes formas de apoyo, se ha investigado el papel que juega contar con alguien en quien confiar. En este sentido, se ha visto que un solo confidente es suficiente para modular los efectos del estr?s, lo que no resulta de un amplio espectro de contactos sociales.19 En las mujeres, contar con una relaci?n cercana de confianza, protege ante situaciones adversas.15
La falta de apoyo social tambi?n parece tener un efecto negativo sobre los tratamientos,9,20 aunque no todos los estudios han podido demostrar esta relaci?n.21 Por ?ltimo, la carencia de apoyo social tambi?n se ha visto que afecta el grado de severidad de los s?ntomas de depresi?n.11 En cuanto a las variables sociodemogr?ficas, se observa
que en las mujeres hay un incremento paulatino
en la prevalencia de depresi?n de la infancia a la edad adulta.22 En nuestro pa?s, estudios transversales muestran mayor frecuencia de trastornos depresivos en el grupo de edad de 30 a 59 a?os.23 Respecto al estatus socioecon?mico, los mismos autores reportan mayor prevalencia de depresi?n en personas con menores ingresos, y otros estudios se?alan una mayor frecuencia en mujeres con menor escolaridad.24,* Por otra parte, menor depresi?n se encuentra en mujeres que trabajan fuera del hogar.25

La intervenci?n para mujeres con depresi?n -a la que se refiere este trabajo- es de tipo psicoeducativo, esto es, proporciona informaci?n respecto de qu? es la depresi?n y sobre los principales factores de riesgo de la misma y aplica t?cnicas psicol?gicas para reducir los s?ntomas de depresi?n. Est? estructurada alrededor de un material educativo26 y su efectividad ha sido reportada con anterioridad.27-29 Dichos trabajos han
mostrado reducci?n significativa de los s?ntomas de
depresi?n.27 Inicialmente, se dise?? como una intervenci?n preventiva para mujeres en riesgo de depresi?n, pero debido a las caracter?sticas de la poblaci?n a la que se quer?a beneficiar, se ampli? a una intervenci?n temprana, esto es, para mujeres con un diagn?stico de depresi?n moderada, como se describe m?s adelante.27,30

El objetivo del presente trabajo fue analizar la
influencia de los sucesos vitales y el apoyo social, controlando las variables sociodemogr?ficas antes mencionadas, sobre los s?ntomas de depresi?n iniciales y posteriores a la intervenci?n. Un objetivo secundario fue conocer cu?les son los sucesos vitales m?s frecuentes y el tipo de apoyo social con que cuenta esta poblaci?n.

El trabajo pretende contribuir a la muy escasa
literatura en esta ?rea en nuestro pa?s y sugerir elementos para el dise?o de intervenciones m?s espec?ficas y pertinentes para la depresi?n femenina.

Material y m?todos:
Muestra: Se propuso contar con una muestra de 120
mujeres al final de la intervenci?n, para lo cual, en un inicio, se defini? seleccionar, de conveniencia, al doble de mujeres, ya que en estos estudios se ha reportado una p?rdida elevada de sujetos.31 La muestra se tom? de la poblaci?n de mujeres que habitualmente asiste a tres centros comunitarios de salud mental y un centro de salud de la Secretar?a de Salud, en la Ciudad de M?xico, entre enero de 1998 y diciembre de 2000. La muestra se conform? mediante un proceso de promoci?n, tanto en la comunidad como entre las pacientes de los servicios, que consisti? en invitar a recibir ayuda por medio de carteles, folletos y contacto personal
a quienes consideraban que ten?an s?ntomas de depresi?n. A las interesadas se les cit? para la evaluaci?n pretratamiento, y a todas las que cumplieron con los criterios del estudio se les asign? a un grupo. La asignaci?n no fue aleatoria y lo que se asign? fue una intervenci?n determinada a un servicio determinado, seg?n las caracter?sticas de los mismos.

Los criterios globales de elegibilidad de la muestra
fueron: a) edad entre 20 y 45 a?os, b) escolaridad
m?nima para la lectura del material educativo, y c) sintomatolog?a depresiva moderada (de 25 a 30) o severa(<31) en la Escala de Depresi?n del Centro de Estudios Epidemiol?gicos (CES-D).32 Los criterios de exclusi?n fueron: a) presentar un diagn?stico de da?o org?nico, psicosis o trastorno bipolar (entrevista cl?nica estructurada para el DSM-III-R -SCID-, por sus siglas en ingl?s;33 b) estar bajo tratamiento psicol?gico o farmacol?gico en el momento del estudio; c) enfermedad terminal; d)adicci?n a sustancias; e) ideaci?n suicida; f) mostrar evidencia de incapacidad severa debida a su estado de depresi?n, y g) estar embarazada.

Dise?o: El estudio fue comparativo entre una intervenci?n grupal (IG) y una individual m?nima (IIM), con mediciones pre, postratamiento (a los 15 d?as en la IG y al mes en la IIM) y seguimiento a los cuatro meses.

Para los fines de este trabajo se tom? a la muestra completa para los an?lisis, debido a que no se encontraron diferencias entre ambas modalidades.27

Caracter?sticas de la intervenci?n:

La intervenci?n grupal fue conducida por una facilitadora durante seis sesiones semanales, de dos horas cada una, mientras que en la intervenci?n individual se proporcion? orientaci?n, de 20 minutos a una hora, sobre c?mo utilizar el material educativo, que se entreg? a la participante. Una descripci?n m?s amplia sobre las intervenciones
puede encontrarse en otros trabajos.27-29

Instrumentos:
El equipo de investigaci?n fue capacitado previamente para aplicar, a trav?s de entrevistas,
los instrumentos de medici?n de pre, postratamiento
y seguimiento. Estos instrumentos se integran por las secciones siguientes:

Variables sociodemogr?ficas. En esta secci?n se evaluaron:
a) la edad (a?os cumplidos);
b) nivel de escolaridad:
primaria, secundaria, preparatoria o equivalente,
preparaci?n profesional o t?cnica; c) ingreso(total de ingresos en la familia);
d) estado civil: casada o en uni?n libre, separada, divorciada o viuda, soltera, y
e) ocupaci?n: trabajo remunerado, ama de casa.
S?ntomas de depresi?n. Se evalu? con la CES-D.32 Es una escala de autorreporte de 20 reactivos que investiga la frecuencia con la que el s?ntoma se ha presentado en el ?ltimo mes. Se utiliz? la versi?n de Medina Mora y colaboradores de tres opciones de respuesta en las que se toma la suma del valor num?rico para su calificaci?n (1= nunca o casi nunca, 2= ocasionalmente, 3= casi siempre o todo el tiempo).

Sucesos vitales:

Se utiliz? una escala de 23 reactivos sobre sucesos vitales y dificultades persistentes, ocurridos durante los seis meses previos a la entrevista, en las ?reas de familia, pareja, salud, econom?a e hijos, entre otras. Se evalu? su presencia o ausencia, y con cuatro opciones de respuesta, el grado de tensi?n asociado a cada suceso (0= no ocurri? el suceso u ocurri? y no produjo estr?s; 1= ocurri? y produjo muy poco estr?s; 2= ocurri? y produjo estr?s moderado; 3= ocurri? y produjo mucho estr?s). La escala es una adaptaci?n de Holmes y Rahe35 e incluye elementos de otras escalas.2,36 No cubre todos los posibles sucesos, como tampoco lo hacen versiones m?s amplias.2

Apoyo social: Se evalu? de manera subjetiva a partir de cuatro reactivos que indagan si la persona cuenta: a)con un confidente, b) con ayuda en caso de necesidad econ?mica, c) con alguien que proporcione informaci?n, y d) si se siente cercana a su pareja.

Las respuestas son dicot?micas y aunque la escala es muy sencilla, formas similares han sido utilizadas en diversos estudios.11,37,38 La calificaci?n se obtiene sumando los apoyos con los que cuenta la persona.

Aspectos ?ticos:

Se obtuvo consentimiento informado de acuerdo con lo que establecen los "Principios ?ticos para investigaci?n m?dica en seres humanos", de la Declaraci?n de Helsinki. Plan de an?lisis. Se estimaron las frecuencias, porcentajes, medias y desviaciones est?ndar para las variables sociodemogr?ficas, sucesos vitales y apoyo social, as? como diferencias de medias y correlaciones entre algunos de estos aspectos y los s?ntomas de depresi?n.

Para evaluar las hip?tesis sobre la relaci?n entre las variables del estudio y los s?ntomas de depresi?n se llevaron a cabo an?lisis de regresi?n jer?rquica.

Resultados:
Se aplic? la entrevista pretratamiento a 254 mujeres, de las cuales 154 concluyeron con la intervenci?n y fueron evaluadas en postratamiento; 135 de ?stas tambi?n fueron evaluadas en el seguimiento.*

Caracter?sticas sociodemogr?ficas: Como puede observarse en el cuadro I, la media en s?ntomas de depresi?n (CES-D) fue de 40.79 (DE= 8.70; rango: 20-60), siendo la media poblacional de 25.34 La media de edad fue de 35.3 a?os (DE= 6.57) y de ingreso, $3 546.39 mensuales (que corresponde al tercer cuartil de ingreso de los hogares, o sea habr?a dos segmentos poblacionales de menores ingresos).39 En escolaridad, la mayor?a ten?a preparatoria o equivalente (38.7%) y la minor?a s?lo primaria(16.2%); 22.9% secundaria y 22.2% estudios profesionales o t?cnicos. Respecto a la ocupaci?n, m?s de la mitad realizaba alguna actividad econ?mica: empleada asalariada (36.6%), vendedora o autoempleada no asalariada (25.2%), servicio dom?stico (13.4%), maestra primaria (8.0%) y otros (17.8%); mientras que el estado civil correspondi? a: 65.7% unida a una pareja, 19.7% separada, viuda, o divorciada, y 14.6% soltera.

En el cuadro I tambi?n se muestran los resultados
de la relaci?n entre las variables sociodemogr?ficas y los s?ntomas de depresi?n (anteriores a la intervenci?n) (CES-D). Las correlaciones (Pearson) para edad e ingreso mostraron que s?lo la segunda tuvo una correlaci?n significativa (p<0.000): a menor ingreso m?s
s?ntomas de depresi?n. En el an?lisis de varianza para s?ntomas de depresi?n, seg?n nivel de escolaridad se observ? que mayor depresi?n se asoci? con menor escolaridad
(p<0.01).

Finalmente, las diferencias de medias entre mujeres que trabajan y no, result? tambi?n significativa (p<0.04): mayor depresi?n se observ? entre quienes no trabajan.

Sucesos vitales: La media en la escala de pretratamiento fue de 12.23 (DE 7.19; rango: 0-36). En el cuadro II se presentan los porcentajes de mucho estr?s o malestar (con calificaci?n de 3) de cada reactivo. Entre ?stos, los m?s significativos son: dificultades para educar a los hijos, cambios
en la manera de comportarse de un familiar (alguien
que era atento deja de serlo, se vuelve m?s enoj?n o
alg?n miembro de la familia comienza a beber), problemas econ?micos serios, enfermedad de un familiar, amenazas de la pareja, dificultades con parientes (que no sean hijos y pareja), cambios en la frecuencia con la que ve a familiares (ven poco a quienes desear?an ver o m?s frecuentemente
a quienes no) y consumo de alcohol o drogas de la pareja.

Al analizar la correlaci?n (Spearman) entre cada
suceso vital (tomando en cuenta los cuatro valores con los que se califica cada ?tem) y la CES-D se vio que s?lo cuatro de ellos tuvieron una correlaci?n significativa:dificultades para educar a los hijos (r= 0.160; p<0.02), cambios en la frecuencia con que ve a un familiar (r= 0.242;
p<0.008), enfermedad de un familiar (r= 0.228; p<0.01) y enfermedad personal (r= 0.431; p<0.008).

Tambi?n se valor? la relaci?n entre toda la escala y los s?ntomas de depresi?n (Pearson) y se observ? una correlaci?n significativa (r= 467; p<0.000).

Apoyo social:

Como puede verse en el cuadro III, el apoyo social con el que la mayor?a cuenta es para resolver problemas econ?micos (67.7%); seguido de apoyo para
obtener informaci?n (57.9%) y, en tercer lugar, el apoyo de un/una confidente (48%). El menos frecuente es el de cercan?a con la pareja (41.9%), en el cual se consider? ?nicamente a quienes la ten?an. La media del n?mero de apoyos al inicio fue 2.01 (DE= 1.16, rango: 0-4); 10% mencion? no contar con ninguno.

* Aguilar-Morales LV, Salgado de Snyder VN, Cruz-Valdez A, Zamora-Mu?oz JS, Lazcano-Ponce EC. Factores asociados a sintomatolog?a depresiva en mujeres de Morelos, M?xico. Un estudio con base poblacional. Cuernavaca, Morelos, M?xico: Direcci?n de Epidemiolog?a, Centro de Investigaci?n en Salud Poblacional, Instituto Nacional de Salud P?blica; 2002. Documento no publicado.

* De la evaluaci?n inicial a la primera sesi?n se perdi? 25% de la muestra, y entre la primera y segunda sesi?n, 19%; 6% durante el resto de la intervenci?n y 14.8% en las evaluaciones de postratamiento y seguimiento. Al analizar los resultados se pudo demostrar que quienes desertaron no tuvieron m?s s?ntomas de depresi?n que quienes permanecieron.27

Cuadro I
CARACTER?STICAS SOCIODEMOGR?FICAS Y S?NTOMAS DE
DEPRESI?N. CIUDAD DE M?XICO, 1998-2000
CES-D
Media DE r p
Depresi?n (CES-D) 40.79 8.67
Edad 35.32 6.57 -0.103 0.102
Ingreso 3546.39 2285.26 -0.262 0.000
CES-D
frec (%) Media DE ANOVA
Escolaridad f p
Primaria 41 (16.2) 42.12 7.41
Secundaria 58 (22.9) 43.13 7.20 3.45 0.01
Preparatoria 98 (38.7) 39.97 9.10
Profesional 56 (22.2)
Total 253 (100) 38.47 9.38
CES-D
frec (%) Media DE t p
Ocupaci?n
S? 164 (64.6) 39.98 9.23 -2.02 0.04
No 90 (35.4) 42.28 7.36
Total 254 (100)
n=254
CES-D: Escala de depresi?n del Centro de Estudios Epidemiol?gicos

Cuadro II
SUCESOS VITALES QUE PRODUCEN MAYOR TENSI?N.
CIUDAD DE M?XICO, 1998-2000
f (%)*
Abandono o divorcio 13 (5.1)
Consumo de alcohol o drogas de la pareja 34 (13.4)
Amenazas de la pareja 61 (24.0)
Golpes de la pareja 13 (5.1)
Violencia sexual de la pareja 15 (5.9)
Jubilaci?n o p?rdida de trabajo 30 (11.8)
Cambio de trabajo 15 (5.9)
Problemas econ?micos serios 97 (38.2)
Enfermedad de un familiar 73 (28.7)
Cambios en frecuencia de ver familiares 52 (20.5)
Muerte de un amigo 8 (3.1)
Separaci?n familiar 26 (10.2)
Cambios en la conducta de un familiar 102 (40.2)
Muerte de la pareja o familiar cercano 19 (7.5)
Aborto 1 (0.4)
Problemas legales 23 (9.1)
Dificultades con parientes 54 (21.3)
Enfermedad personal 23 (9.1)
Violencia sexual, no de la pareja -
Cambio de domicilio 14 (5.5)
Abuso f?sico, no de la pareja 9 (3.5)
Dificultades para educar a los hijos 158 (62.2)
Consumo de alcohol o drogas en hijos 16 (6.3)
* Porcentaje del total de la muestra
n=254

Se evalu? si hab?a diferencias en s?ntomas de depresi?n entre quienes contaban y no con cada uno de los apoyos, por medio de pruebas `t'. Se encontr? que, en todos los casos, no disponer del apoyo mencionado se asoci?, de manera significativa, con m?s s?ntomas de depresi?n (cuadro III). Se llev? a cabo un an?lisis adicional para comparar si hab?a diferencias en s?ntomas de depresi?n entre quienes ten?an y no pareja, para
evaluar si la falta de pareja pod?a representar en s? carencia de apoyo, y por lo tanto, mayor depresi?n. A este respecto no se encontraron diferencias significativas entre quienes ten?an y no pareja (t= 0.703; p< 0.48).

Por otra parte, se explor? la relaci?n entre la media de la escala con la CES-D observ?ndose una correlaci?n (Pearson) significativa entre ambas (r= -0.358; p<0.000), esto es, a menor n?mero de apoyos sociales se increment? la severidad en los s?ntomas de depresi?n.

Cuadro III
APOYO SOCIAL Y S?NTOMAS DE DEPRESI?N.
CIUDAD DE M?XICO, 1998-2000
CES-D
frec (%) Media DE t p
Cuenta con una persona a quien:
Confiar todo incluso secretos
S? 122 (48.0) 38.78 9.19 -3.60 0.000
No 132 (52.0) 42.62 7.76
Pedir ayuda econ?mica
S? 172 (67.7) 39.78 9.05 -2.68 0.008
No 82 (32.3) 42.87 7.46
Pedir informaci?n
S? 147 (57.9) 39.28 9.03 -3.29 0.001
No 107 (42.1) 42.85 7.73
?Se siente cercana a su pareja?*
S? 70 (41.9) 36.85 7.92 -6.15 0.000
No 97 (58.1) 44.10 7.19
* Tomando en cuenta s?lo a las que s? tienen pareja
n=254
CES-D: Escala de depresi?n del Centro de Estudios Epidemiol?gicos

Relaci?n entre variables y s?ntomas de depresi?n. Para evaluar cada uno de los modelos se llevaron a cabo an?lisis de regresi?n jer?rquica en los que se analizaron las variables predictoras sobre los s?ntomas de depresi?n.

Las variables sociodemogr?ficas incluidas en todos los modelos fueron: edad, escolaridad, ingreso y ocupaci?n(cuadro IV). En cada modelo se indica el tama?o de la muestra de cada an?lisis.
Modelo 1. Evalu? el efecto de los sucesos vitales y
el apoyo social preintervenci?n sobre la CES-D preintervenci?n,controlando por las variables sociodemogr?ficas. Se observ? que el modelo fue significativo (p<0.000) y explic? 29% de la varianza (cuadro IV). Las variables significativas fueron edad, sucesos vitales y apoyo social. Menor edad, mayor n?mero de sucesos y menos apoyo predijeron m?s s?ntomas de depresi?n. Se realizaron an?lisis adicionales para entender la influencia
de la edad, ya que en el an?lisis bivariado, arriba reportado, la edad no se relacion? con la CESD.

Se encontr? que, aunque las de menos edad (>35)
presentaban m?s sucesos vitales (13.09 vs 11.93) que
las de mayor edad (<36) (t= 1.24; p>0.05), tambi?n reportaron mayor n?mero de apoyos sociales (2.06 vs
1.97; t= 0.610; p>0.05), pero las diferencias no fueron significativas.

Se investig? entonces la influencia de la edad de los hijos, desde la hip?tesis de que las m?s
j?venes tendr?an hijos m?s peque?os, lo cual podr?a
relacionarse con mayor depresi?n. Los resultados, sin embargo, mostraron que la mayor depresi?n se asoci? con quienes ten?an hijos de entre 12 y 18 a?os de edad (F= 5,63, p<0.01), que, en su mayor?a, fueron las mujeres de mayor edad.

Modelo 2a. Evalu? el efecto de las mismas variables
predictoras del modelo 1, pero sobre el CES-D postratamiento.

Los resultados mostraron que el modelo
fue significativo (p<0.001) aunque s?lo explic? 10%de la varianza. Las ?nicas variables significativas fueron sucesos vitales y apoyo social. Modelo 2b.En este modelo, similar al anterior, se incluyeron como variables predictoras, adem?s de las del modelo 2a (sucesos vitales, apoyo social y sociodemogr?ficas), la CES-D preintervenci?n, sobre CES-D
postratamiento. Esto se hizo en vista de que, como se
observ? en el an?lisis bivariado y en el modelo 1, los
sucesos vitales y el apoyo social tuvieron una alta correlaci?n
con la CES-D, con el fin de evaluar si la influencia
de dichas variables sobre la CES-D postratamiento era
directa o pod?a estar mediada por su relaci?n con la
CES-D inicial. El modelo tambi?n fue significativo
(p<0.000) y explic? 18% de la varianza. Como puede
verse en el cuadro IV, s?lo la CES-D fue significativa: mayor n?mero de s?ntomas pretratamiento predijo mayor n?mero de s?ntomas en la CES-D postratamiento.

Modelo 3a. Evalu? el efecto de las mismas variables
predictoras de los modelos anteriores sobre la CESD
en seguimiento. El modelo fue significativo (p<0.000) y explic? 13% de la varianza. En este an?lisis resultaron significativas las variables escolaridad y sucesos vitales: menor escolaridad y mayor n?mero de sucesos predijeron mayor n?mero de s?ntomas en el seguimiento.

Para entender el papel de la escolaridad, se
analizaron las diferencias entre las de menor escolaridad (primaria y secundaria) y las de mayor (preparatoria o m?s) en cuanto a sucesos vitales y apoyo social.

Se encontr? que las primeras reportaron m?s sucesos
vitales (t= 2.56; p<0.03) y menor apoyo social (t= -3.53; p<0.000).

Cuadro IV
AN?LISIS DE REGRESI?N LINEAL JER?RQUICO DE CARACTER?STICAS SOCIODEMOGR?FICAS, SUCESOS VITALES
Y APOYO SOCIAL SOBRE S?NTOMAS DE DEPRESI?N. CIUDAD DE M?XICO, 1998-2000
Modelo y variable Beta DE r2 f t p
Modelo 1: (n= 254)
Edad, escolaridad, ingreso, ocupaci?n, SV y AS pre sobre CES-D pre 0.29 29.51 0.000
Edad -0.13 0.07 -2.25 0.025
SV 0.41 0.07 6.99 0.000
AS -0.24 0.43 -4.22 0.000
Modelo 2a: (n= 154)
Edad, escolaridad, ingreso, ocupaci?n, SV y AS pre sobre CES-D pos 0.10 7.43 0.001
SV 0.17 0.12 1.99 0.048
AS -0.23 0.66 -2.69 0.008
Modelo 2b: (n= 154)
Edad, escolaridad, ingreso, ocupaci?n, SV, AS y CES-D pre sobre CES-D pos 0.18 28.56 0.000
CES-D pre 0.42 0.09 5.34 0.000
Modelo 3a: (n= 135)
Edad, escolaridad, ingreso, ocupaci?n, SV y AS pre sobre CES-D seguim 0.13 8.39 0.000
Escolaridad -0.24 0.83 -2.69 0.008
SV 0.22 0.13 2.48 0.014
Modelo 3b: (n= 135)
Edad, escolaridad, ingreso, ocupaci?n, SV, AS y CES-D pre sobre CES-D seguim 0.18 12.67 0.000
Escolaridad -0.21 0.81 -2.39 0.018
CES-D pre 0.32 0.10 3.74 0.000
Modelo 4: (n= 135)
SV y AS seguim sobre CES-D seguim 0.42 32.05 0.000
SV 0.55 0.10 6.36 0.000
AS -0.21 0.69 -2.43 0.017
SV= sucesos vitales
AS= apoyo social
Pre= pretratamiento
Pos= postratamiento
Seguim= seguimiento
CES-D: Escala de Depresi?n del Centro de Estudios Epidemiol?gicos

Modelo 3b. Este fue similar al anterior pero en ?ste
se incluy?, junto con las variables predictoras, el CESD pretratamiento, sobre la CES-D en seguimiento. El modelo tambi?n fue significativo (p<0.000) y explic? 18% de la varianza. Aqu?, las variables significativas fueron la CES-D pretratamiento y escolaridad. Modelo 4. Evalu? el efecto de las variables, sucesos vitales y apoyo social durante el seguimiento sobre la CES-D, en el seguimiento. El modelo fue significativo (p<0.000) y explic? 42% de la varianza, resultando significativas ambas variables.

Discusi?n
El objetivo del trabajo fue investigar la influencia del apoyo social y los sucesos vitales sobre los s?ntomas de depresi?n anteriores y subsecuentes al tratamiento, controlando por las variables sociodemogr?ficas: edad, escolaridad, ocupaci?n e ingreso, en mujeres que participan en una intervenci?n psicoeducativa, as? como conocer cu?les son los sucesos vitales m?s frecuentes
y el tipo de apoyo social con que cuenta esta
poblaci?n.

El estudio se realiz? en la Ciudad de M?xico
en centros comunitarios de salud mental y en un
centro de salud de la Secretar?a de Salud.
Las participantes tuvieron una edad promedio de
35 a?os, con escolaridad variada: 16% de primaria, 23% de secundaria, 39% de preparatoria o equivalente y 22% profesional o t?cnico. M?s de la mitad trabaja fuera del hogar, aunque no todas de tiempo completo; el ingreso familiar es de alrededor de 3 500 pesos al mes, lo cual indica que pertenecen a sectores medio y medio bajo, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud 2000,39 lo que no les asegura una vida sin muchas carencias, debido a las condiciones econ?micas del pa?s.

Se observ? que las mujeres con menores ingresos, menor escolaridad y que no trabajan tuvieron mayor n?mero de s?ntomas de depresi?n, datos que son
consistentes con los reportados en la literatura.3,23-25,40,* La edad, por otro lado, no se relacion? con los s?ntomas de depresi?n.

Se observ? una media de 12 en la escala de sucesos
vitales, cifra que combina n?mero y severidad de
los mismos. Este es un valor elevado, ya que por s?
mismo un solo acontecimiento muy estresante (con
valor de 3) puede desencadenar depresi?n o s?ntomas
considerables. Los sucesos vitales m?s frecuentes evaluados como m?s estresantes (con valor de 3) fueron: dificultades para educar a los hijos, cambios en la manera de comportarse de un familiar, problemas econ?micos serios, enfermedad de un familiar, amenazas de la pareja, dificultades
con parientes, cambios en la frecuencia con que ven a familiares y consumo de alcohol o drogas de la pareja.

Al analizar cu?les de ellos se relacionaban con los s?ntomas de depresi?n, se encontr? que fueron significativos: dificultades para educar a los hijos, cambios en la frecuencia con que ve a un familiar, enfermedad de un familiar y enfermedad personal. En un estudio similar en Suram?rica41,42
tambi?n se observ? que los problemas econ?micos serios, la enfermedad de un familiar y las dificultades con parientes, se relacionaron con s?ntomas psiqui?tricos; estos sucesos est?n ligados a las caracter?sticas sociales y a las condiciones econ?micas de la regi?n. Las dificultades que enfrentan las mujeres para educar a los hijos y las derivadas del abuso de sustancias por parte de la pareja y de la violencia de ?sta, tambi?n se ha encontrado en otros trabajos en
nuestro pa?s.43-45

Como se esperaba, con base en la literatura10-12 la puntuaci?n en la escala de sucesos vitales se relacion? con la severidad de los s?ntomas de depresi?n.

En cuanto al apoyo social que reciben, se vio que
cuentan, en promedio, con dos de cuatro de ellos, siendo el menos frecuente el que proviene de la cercan?a con la pareja, y 10% mencion? no contar con ninguno. La carencia de un confidente, de una persona que ayude en caso de problemas econ?micos o que pueda proveer de informaci?n y la falta de cercan?a de la pareja se asociaron con mayor n?mero de s?ntomas de depresi?n.

De la misma manera y conforme se esperaba,11
la suma de los apoyos sociales se relacion? con mayor
sintomatolog?a. Otros estudios en M?xico tambi?n han
notificado relaci?n entre la falta de apoyo social y el
malestar emocional, aunque utilizando otro tipo de mediciones
de apoyo.10
En cuanto a la influencia de los sucesos vitales y
el apoyo social sobre los s?ntomas de depresi?n, controlando
por las variables sociodemogr?ficas (modelo
1) se encontr?, de nuevo, que ambas variables fueron
significativas y tambi?n lo fue la edad. Esta ?ltima no
pudo explicarse por diferencias en sucesos vitales ni
apoyo social, ni con base en la edad de los hijos, por lo
que se requerir? de profundizaci?n en este aspecto en
estudios subsecuentes.
Respecto a la influencia de los acontecimientos
vitales y el apoyo social, sobre los s?ntomas de depresi?n
en el postratamiento y en el seguimiento, se
encontr? que ambos fueron significativos en el postratamiento
(modelo 2a) y sucesos vitales, y escolaridad
en el seguimiento (modelo 3a). Otros estudios tambi?n
reportan que los casos que menos se benefician de las
terapias son aquellos que est?n menos satisfechos con
el apoyo social con el que cuentan, sobre todo del que
se refiere a un confidente, a la pareja y a la familia,9,20 y
los que presentan m?s sucesos vitales antes de la intervenci?n.
6,7 No obstante, cuando tambi?n se incluy? la
CES-D entre las variables predictoras (modelos 2b y
3b), s?lo ?sta fue significativa en ambos an?lisis, lo que
indica que la influencia de los sucesos vitales y el apoyo
social antes del tratamiento sobre los s?ntomas de
depresi?n despu?s del mismo, est? mediada por su
efecto concomitante sobre los s?ntomas de depresi?n.
En este sentido, se ha visto que el nivel de s?ntomas de
depresi?n antes de las intervenciones se relaciona con
el nivel de dichos s?ntomas despu?s de las mismas.46
En el modelo que estudi? los efectos de las variables
predictoras sobre la CES-D en el seguimiento se observ?
que la escolaridad tambi?n fue significativa y, como
se observ?, las de menor escolaridad se vieron m?s
expuestas a sucesos adversos y a un menor apoyo social
que, por lo visto, a lo largo del tiempo, van debilitando
los efectos de la intervenci?n.
Finalmente, la presencia de sucesos vitales y la
falta de apoyo social ocurridos durante el seguimiento tambi?n influy? en una menor reducci?n de los s?ntomas
de depresi?n, de manera similar a lo que reportan
otros autores.9 En cuanto al porcentaje de varianza
explicada por cada uno de los modelos, se vio que aquellos
que miden las variables predictoras y dependiente
de manera simult?nea (modelos 1 y 4) fueron los
que explicaron un mayor porcentaje. Los modelos que
relacionan la influencia de las variables antes del tratamiento
sobre la depresi?n en el postratamiento y el
seguimiento explican un peque?o porcentaje de la varianza.

Conclusiones
Es importante se?alar que una limitaci?n del estudio
se observa en la evaluaci?n de los sucesos vitales, la
cual se realiz? retrospectivamente, con lo cual se pierde
confiabilidad en la medici?n de los datos, y otra, en
que la medici?n del apoyo social es muy simple y no
profundiza sobre el significado que tienen cada uno
de los apoyos para las mujeres. Sin embargo, hay aportaciones
a pesar de estas limitaciones, como son las siguientes:
Los resultados corroboran datos previos respecto
de la relaci?n entre ingreso, escolaridad y trabajo extradom?stico
y los s?ntomas de depresi?n, as? como
entre los sucesos vitales y el apoyo social y los s?ntomas
de depresi?n medidos antes de la intervenci?n.
Al analizar las variables en conjunto, la edad tambi?n
resulta significativa, aunque con los datos con los que
contamos para explicar este hecho es dif?cil disponer
de una explicaci?n satisfactoria. En cuanto a la influencia
de los sucesos vitales y el apoyo social antes de la
intervenci?n sobre los s?ntomas de depresi?n en el postratamiento
y seguimiento, aunque en una primera instancia
?sta es significativa, se observa que su efecto est?
mediado por su alta correlaci?n con los s?ntomas de
depresi?n en la preintervenci?n. Por otro lado, los sucesos
vitales y la falta de apoyo social que ocurren en
el seguimiento afectan negativamente la mejor?a en los
s?ntomas. La escolaridad es la variable sociodemogr?fica
que muestra un efecto sobre el resultado de la intervenci?n
a los cuatro meses, en la cual se observa
que las mujeres con menor escolaridad tienen menos
apoyo social y experimentan m?s sucesos adversos, lo
que limita su mejor?a a m?s largo plazo.
Desde un punto de vista aplicado, los resultados
sugieren que una manera de mejorar la efectividad de
la intervenci?n psicoeducativa para la depresi?n es tratar
con mayor intensidad y de manera m?s espec?fica
a quienes presenten estos factores, ya que afectan la
efectividad de la misma. Un ejemplo podr?a ser incluir
el tema de educaci?n de los hijos, ya que este aspecto es generador de s?ntomas de depresi?n. Otro ser?a dise?ar
una versi?n especial para mujeres con baja escolaridad
e ingreso.
Agradecimientos
Agradecemos la colaboraci?n de los Centros Comunitarios
de Salud Mental Iztapalapa, Zacatenco y Cuauht?moc
y al Centro de Salud Jos? Castro Villagrana, de
la Secretar?a de Salud, y a las psic?logas Maricarmen
Acevedo y Socorro Luna.
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Consecuencias de chuparse el dedo...
Topic: Psicologia
Consecuencias de chuparse el dedo


Por Regina Reyna


Saludymedicinas
* Publicado en www.t1msn.com.mx

Es comun que al someter a ultrasonido a una mujer embarazada se vea al feto succionado su pulgar, accion que puede repetirse aproximadamente hasta los cuatro a?os de edad. De prolongarse por mas tiempo pueden presentarse problemas de consideracion que afecten al chico. ?Como ayudarle?

Aunque para muchos puede parecer una trivialidad a la que no hay que prestar cuidado, el hecho de que bebes y ni?os se chupen el dedo pulgar es motivo de atencion por parte de los padres y, actualmente, tambien de estudio por parte de especialistas en la salud de los peque?os (pediatras).

El interes de la ciencia por indagar las causas que llevan a los chicos a desarrollar esta obsesion nos permite saber que la succion del pulgar empieza antes del nacimiento o en los primeros tres meses de vida. El dedo preferido es el mencionado pulgar, aunque se sabe de casos en que el ni?o chupa varios mas o el pu?o entero, el cual puede ser sustituido por otro objeto que brinde seguridad, como una manta.

Un estudio realizado por el pediatra estadounidense Berry Brazelton indica que la necesidad de succionar es mas fuerte durante los primeros seis meses de la vida, y que despues de este tiempo solo 6% de los bebes siguen teniendo el habito despues de cumplir un a?o de edad y solo 3% continuan despues de los dos a?os.

Si bien despues del alumbramiento el deseo del lactante de succionar el pecho de la madre o el biberon responde a un impulso de supervivencia, la accion puede llevarse a cabo aun cuando no sienta hambre, lo que ocurre en mas de 80% de los bebes, y lo cual es identificado como "succion no nutritiva".

La explicacion que da el Dr. Brazelton al respecto es que mamar el pulgar parece ayudar al ni?o a consolarse a si mismo, siendo mas notorio cuando disminuyen las tomas de leche del pecho materno o el biberon.

Pese a que lo anterior se presenta en mas del 30% de los ni?os de dos a?os de edad, no quiere decir que se sienta inseguro o haya problemas emocionales, sino se chupa el pulgar cuando esta cansado, aburrido, enfermo, molesto o cuando no esta utilizando las manos para jugar.

?Que deben hacer los padres?

Otro estudio encontro que 15% de los ni?os de cuatro a?os se chupaban el pulgar, quienes al mismo tiempo vivieron conflictos con uno de los padres que trato de hacer que el ni?o dejara el mal habito. Afortunadamente, la costumbre resulta inofensiva a esa edad, pero se tornara en problema cuando empiecen a brotar los dientes permanentes, aproximadamente a los seis a?os.

Lo que indican los pediatras a los padres es no buscar el conflicto (aunque sea casi imposible no manifestar enojo), y emprender medidas que compensen la accion, por ejemplo, cuando el ni?o este cansado o aburrido hay que intentar distraerlo con algo que pueda sostener entre sus manos.

La Asociacion Dental Americana (estadounidense) aconseja que la succion del pulgar debe ser interrumpida entre los 4 y 5 a?os de edad, porque si continua los dientes tenderan a "salirse", lo que afectara cuando tenga que morder (oclusion).

Lo anterior se explica porque la mandibula se ira hacia atras por la presion que ejercen mano y brazo. Asimismo, los dientes se inclinan y el paladar se profundiza. Lo que sigue es que el ni?o no va a poder cerrar normalmente sus labios por el desplazamiento oseo y dental, aumentando la distancia entre los labios.

Esteticamente lo anterior dara la impresion de que el ni?o no tiene menton y ello puede llegar a crear en el ciertos conflictos emocionales, debido a la burla de sus compa?eros, disminuyendo con ello su autoestima.

Actualmente los odontopediatras recomiendan aparatos fijos que no sean faciles de quitar, como una rejilla con bandas que impide el contacto del dedo con el paladar, ademas de que le va a servir al ni?o como recordatorio cada vez que intente llevarse el dedo a la boca.

Recuerde, no conflicto

Si su bebe tiene gran necesidad de succionar trate de interesarlo en un chupon en vez del pulgar, lo cual le significara ciertas ventajas, pues el artefacto puede ser controlado cuando el ni?o crezca porque usted podra quitarselo entre los 4 o 5 a?os de edad. Por otra parte, no hay reportes de que los peque?os que dejan el chupon se chupen posteriormente el dedo.

Procure no comentar en publico, y en presencia del chico, el disgusto que tal costumbre le provoca a usted, pues lo hara sentirse avergonzado y no es la mejor estrategia; tenga en cuenta que rega?os, nalgadas y otros castigos solo haran que su hijo se empe?e en chuparse el dedo. Si el ni?o es mas grande, expliquele lo que el habito le produce, muestrele en un espejo la separacion de sus dientes y digale lo mal que se ve, de esta manera afectara su sentido de orgullo y seguramente pondra de su parte para mejorar.

Sugierale que dibuje una estrellita o se coloque cinta adhesiva en el dedo que le recuerde no chuparselo. No obstante, el ni?o, por lo general, deja de chuparse el dedo en forma natural.

De noche chuparse el dedo tiende a ser un proceso involuntario, pero hay que intentar detenerlo; para ello, coloquele algo en el dedo, como un guante que abarque toda la mano o un calcetin, pero deje que el escoja el metodo y felicitelo por la idea. Aunque no es lo mas recomendable, hay quien unta en el dedo sustancias amargas -nunca deberan ser picantes o irritantes-, lo cual es aceptable siempre y cuando el chico este de acuerdo y dejando que sea el mismo quien se lo aplique; no lo use como castigo.

Recuerde que el odontopediatra debera estar al tanto de este habito en el ni?o, pues ademas de que conoce otros metodos para disuadirlo de su costumbre sabra en que momento los problemas dentales han empezado.

Finalmente, cabe mencionar que si el habito de chuparse el dedo se presenta, o regresa, despues de los cinco a?os de edad, o incluso en la adolescencia, la causa generalmente es que el chico tiene algun conflicto emocional, como la separacion o constantes peleas de los padres o la llegada de un nuevo hermano. Lo indicado en estos casos es recurrir a ayuda al psicologo o psiquiatra, a fin de recuperar la estabilidad del afectado.

Topic: Tanatologia
Cuidados paliativos en ni?os.
Atencion a pacientes con enfermedad terminal.
: Margarita Bravo M


*Dr. Armando Gardu?o Espinosa
(Publicado originalmente en el Acta Pediatrica de Mexico Volumen 25, Numero 1. Enero - Febrero 2004)

Los grandes progresos de las ciencias medicas han permitido que muchos ni?os con enfermedades en fase terminal puedan prolongar su vida por mas tiempo, sean dias, semanas o meses. Esto por un lado reconforta, pero por otro engendra dilemas respecto a los limites que tiene la actuacion medica para aumentar los dias de vida cuando no hay ninguna posibilidad de curacion o recuperacion. ?Hasta donde debe ir el medico en el tratamiento de estos enfermos?

Tradicionalmente, el principio de lo Sagrado de la vida ha sido el rector de la practica medica y su aplicacion obligada ocasiona que aun en estos ni?os se utilice una serie de medidas terapeuticas que ya no brindan ningun beneficio.

Entonces se incurre en un enfoque erroneo, la obstinacion terapeutica, que no se justifica y que solo dificulta el proceso del bien morir. Este empecinamiento en tratar de curar lo incurable, de no reconocer la finitud de la vida, de saber que la medicina y los galenos tienen sus limites y que la muerte no es un sinonimo de fracaso, solo angustia a pacientes, familiares y medicos; equivale a una actuacion
medica sin significado ni sentido. El medico sigue empe?ado en luchar porque siente que su omnipotencia se resquebraja ante la muerte.

La fase terminal es la expresion de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable. Aun cuando se hayan utilizado todos los tratamientos disponibles, probado nuevas estrategias, incluso experimentales, no hay posibilidad de lograr la curacion. En estos casos la expectativa de vida es corta, de muy pocos meses o menos tiempo. La mayoria de los enfermos fallece poco tiempo despues del diagnostico y se termina la esperanza de recuperacion. El diagnostico de esta fase es tan complejo y entra?a tanta responsabilidad que debe ser realizado por un grupo de expertos y no recaer en la opinion de una sola persona.

Las patologias que llevan a esta situacion son multiples; destaca entre ellas el cancer. Las anomalias congenitas, los da?os neurologicos graves y las enfermedades degenerativas entre otras, tambien son causa de la fase terminal. En esta situacion la sintomatologia y signologia tienen similitudes y son progresivas. Aparecen la debilidad severa, la fatiga, la dificultad para moverse, asearse, comer a veces hablar; son frecuentes la incontinencia de los esfinteres y la incapacidad para realizar actos cotidianos. Los pacientes guardan cama casi todo el dia, tienen insomnio, constipacion, dolor, depresion, mal manejo de secreciones, desfiguracion de su aspecto fisico, como sucede en los grandes tumores. Emiten olores desagradables.

Todas estas manifestaciones son molestas, generan incomodidad y muchos pacientes, los ni?os, consideran que afectan su dignidad. El final del proceso se caracteriza por caquexia, insuficiencia respiratoria y alteraciones del estado de alerta.

Los adultos en esta situacion meditan sobre ello y se?alan que la soledad, la indiferencia, la desfiguracion de su aspecto fisico y el abandono que sufren son atropellos a su dignidad, dolores del alma que muchas veces laceran mas que los dolores corporales. En relacion a los ni?os, salvo en algunas excepciones, los medicos y las enfermeras experimentan una mezcla de profundos sentimientos de solidaridad, compasion y deseo de ayudarlos, de protegerlos y aliviarles el sufrimiento; al mismo tiempo experimentan frustracion, desencanto e impotencia ante la muerte inminente de sus pacientes. En esta situacion cuando se sabe que el ni?o esta en la fase final o agonica, los esfuerzos para el cuidado de los medicos se desvanecen. En cambio, las enfermeras continuan sus labores de cuidados, siempre y en cualquier situacion; se convierten en verdaderas madres adoptivas de los peque?os que sufren. En contraste, los medicos jovenes se desalientan y muchas veces no saben como actuar, pero el impacto de desanimo que experimentan es evidente.

El Dr. Marcos Gomez Sancho en su ensayo expresa con amplitud lo relacionado con la muerte en pacientes adultos, sobre todo en pacientes con problemas oncologicos; la repercusion del problema en los familiares y el papel de estos en el proceso de muerte de su enfermo. En los ni?os la situacion adquiere matices especiales. Si el aceptar la muerte de un adulto es proceso largo y penoso, en los ni?os es practicamente inaceptable y la experiencia es destructora; deja una huella permanente en los padres. ?Como es posible aceptar que los ni?os mueran? Si son los proyectos inacabados de la vida, los que la sostienen, la promesa de un mejor porvenir. Es muy dificil sobrellevar y aceptar que una vida con grandes potenciales se malogre prematuramente.

?Quien es capaz de aceptarlo? Este hecho dramatico requiere la creacion de un plan de apoyo profesional para los padres que enfrentan esta situacion. El numero de estos pacientes alcanza hasta un 10% en los grandes hospitales y la medicina moderna no ha ofrecido respuestas para su atencion adecuada. Por ello, debido a
la sobreactuacion medica que precede a la muerte del enfermo en fase terminal, se ha generado un clamor creciente en favor de la eutanasia considerandola como una forma mas digna de morir. Todos tenemos temor de morir en unidades de cuidado intensivo bajo un arsenal de aparatos, tubos, cateteres, sondas y muchas veces, solos sin la compa?ia de los familiares.

Los cuidados paliativos son un instrumento valioso que ofrece a los equipos sanitarios la posibilidad de enfrentar mejor las necesidades de estos enfermos. Su proposito es aliviar los sintomas, proporcionar confort; apoyar emocionalmente al ni?o y a la familia, para mejorar en lo posible, la calidad de la vida que cada vez se vuelve mas precaria. Esto debe hacerse en forma individualizada, por un equipo de profesionales decididos a ayudar. Una de sus ventajas es que muchos pacientes pueden ser ayudados en su domicilio, lo que disminuye considerablemente la carga emocional y los costos. Se mitiga en esta forma el sufrimiento de los enfermos cuando la muerte es inevitable y se procura tambien el apoyo a los padres, que sufren el mayor quebranto de la vida que es la muerte de un hijo. Las unidades de medicina paliativa estan muy desarrolladas en Europa y Estados Unidos, pero funcionan en pocos hospitales de Mexico.

Siguiendo las ideas del Dr. Gomez Sancho respecto a los enfermos terminales, hay que repetir que los medicos no tienen la culpa de no saber que hacer con estos pacientes, si no se les han ense?ado ciertas acciones. Los planes de estudio universitarios y hospitalarios han excluido los aspectos de la muerte, como si la muerte fuese algo excepcional.

Por lo tanto, en los momentos en que se necesitan estos conocimientos, al no tenerlos, los medicos se encuentran inermes ante los enfermos moribundos e impotentes con su ciencia que solo logra prolongar la agonia.

Los sistemas de salud deben considerar que la muerte es la parte final de la vida y que el impulso de estas unidades y la capacitacion del personal son indispensables. No se requieren para ello grandes inversiones, sino solo voluntad politica para lograr una atencion medica mas completa, mas humana. La muerte no es acontecimiento inusitado; siempre esta con nosotros. Por ello, el cuidado de los pacientes moribundos es parte obligada de las funciones medicas. Es deseable que las autoridades de salud, sean politicos, economistas o medicos, comprendan que la medicina no es una ciencia solo para curar enfermedades; lo es tambien para ayudar a los enfermos terminales, en cualquier circunstancia, a tener una vida mas llevadera.

Aunque las estadisticas de la muerte siempre son negativas y no contribuyen al hedonismo del vivir actual, deben ayudar a comprender que los enfermos y sus familiares necesitan apoyo especializado, integral e interdisciplinario. En este Instituto, con el esfuerzo de algunos medicos funciona una Unidad de Cuidados Paliativos para pacientes del Servicio de Oncologia y su trabajo es muy meritorio. Sin embargo, cuenta con pocos recursos, como ocurre en otros capitulos.

Al enfrentar otras prioridades de atencion medica, las autoridades no han podido formar una unidad con mayores alcances de atencion, investigacion y docencia. Este tipo de unidades deben fortalecerse y ampliarse para ofrecer a los profesionales de la salud un espacio de educacion necesario sobre los problemas que enfrentaran durante su ejercicio profesional y academico; sobre todo, un espacio para atender con el mejor nivel a estos ni?os, que sea un gran apoyo a la familia y al hospital a fin de que tengan un espacio digno donde su proceso de muerte sea respetado y tratado con decoro, para quienes sufren una enfermedad avanzada que los conduce al final prematuramente.

Dr. Armando Gardu?o Espinosa

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Gardu?o EA. Eutanasia ?Una opcion para ni?os terminales? Acta Pediatr Mex 2000;21:23-4
2. Lolas SF. Ed. Bioetica y Antropologia Medica. 1? Ed. Santiago de Chile. Ed. Mediterraneo 2000;96
3. Kraus A, Alvarez A. Eds. La Eutanasia. 1? Ed. Tercer Milenio Mexico (CONACULTA) 1998
4. Gardu?o EA, Reyes LC. Eutanasia ?Utopia, barbarie o aporia? Rev Mex Pediatr 2001;68:2
5. Olivares DE. Muerte y Morir. En: Guevara LU, De Lille FR. Medicina del Dolor y Paliativa. 1? Ed. Corinter Mexico 2002;p495
6. Gomez-Sancho M. Como transmitir las malas noticias. En: Guevara LU, De Lille FR. Medicina del dolor y paliativa. 1? Ed. Corporativo Inetermedica. Mexico 2002;
pp509-24
7. Gomez Sancho M. Cuidados paliativos: atencion integral a pacientes en situacion terminal y a sus familiares. Acta Pediatr Mex 2004;25:39-47

Topic: Pediatria
NI?A DE 2 A?OS QUE PRESENTA CRISIS DE CONVULSIONES CON TOS ASFIXIANTE DE FORMA S?BITA.

Dr. Gherson Cukier A
Neum?logo-Pediatra
Jefe de Ense?anza e Investigaci?n.
Hospital Jos? Domingo de Obald?a. David-Chiriqu?.Panam?

Dra. Luz Silvera
Residente de Pediatr?a.
Hospital Jos? Domingo de Obald?a. David- Chiriqu?.Panam?


MOTIVO DE CONSULTA:
Convulsiones sin fiebre asociada.


ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente femenina de 2 a?os de edad, la cual acude al Hospital Materno Infantil Jos? Domingo de Obald?a en David-Chiriqu?, el 26 enero 2002, referida del Centro de Salud ( R?o Sereno) Volc?n -Prov. Chiriqu? -Panam? por episodio convulsivo t?nico-cl?nico de aproximadamente 2-4 minutos de duraci?n con p?rdida del conocimiento, cianosis, movimientos giratorios de los ojos, episodios de tos. No present? relajaci?n de esf?nteres

Antecedente de "ahogo" comiendo man? 2 semanas previas al ingreso y a cursado con accesos de tos y fiebre. Se le dio tratamiento casero. Se refiere que mejor?.

Se ingresa v?a cuarto de Urgencia al Hospital Obald?a el 26 de enero 2002 a Sala de Corta Estancia para observaci?n y completar estudios de convulsiones; manejada con l?quidos intravenosos y nada por boca.


ANTECEDENTES PERSONALES:

Producto # 2, de madre 30 a?os con terminaci?n del embarazo v?a vaginal sin complicaciones. Antecedentes neonatales sin hallazgos patol?gicos.
Vacunaciones Completas para su edad.
Niega hospitalizaciones previas; sin historia de trauma.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Sin datos relevantes al interrogatorio.


EXAMEN F?SICO:

Peso: 12 Kg FC: 90 x' Fr: 24 x' T: 37 ?C
Consciente, reactiva y alerta.

Normocef?lica.

Pupilas sim?tricas, normoreactivas.

Ruidos Card?acos normales, sin soplos ni galopes.

Ruidos respiratorios auscultados hall?ndose rudeza bilateral con aislados estertores.

Abdomen blando, plano, depresible, sin visceromegalias palpables.

Hemodin?mico: pulsos de buena intensidad, llenado capilar <2seg.

Examen neurol?gico normal, sin hallazgos patol?gicos.



LABORATORIOS
BIOMETR?A HEM?TICA COMPLETA

HB: 12.1 Hto: 35.4 Leuc: 19000 N: 78% Bandas: 2% L: 20%

Plaq: 558,000

Proteina C Reactiva: negativo

Urin?lisis: dentro de l?mites normales.

Examen de heces por par?sitos: no se observan

Gasometr?a Arterial (ox?geno por mascarilla a 4 lts x?):

pH 7,23 mmHg PaCO2 4 mmHg PaO2 81 mmHg HCO3 18 mEq/l EB - 10



FIG 1-) Radiograf?a #1 de t?rax anteroposterior acostado de ingreso con sobre distensi?n del hemit?rax izquierdo y una peque?a banda de atelectasia derecha con retracci?n traqueal. (flecha).



DIAGN?STICO DE INGRESO:
1-Episodio convulsivo en estudio.
2-Observaci?n por aspiraci?n de cuerpo extra?o.


EVOLUCI?N:

Luego de 18 horas de hospitalizaci?n en unidad de observaci?n presenta s?bitamente bradicardia y apnea secundaria a acceso de tos, que se recupera r?pidamente con ox?geno con bolsa y m?scara.

Se observa con leve disnea, sin cianosis, llanto disf?nico y tos laringea. No se reportan convulsiones. Se considera arresto cardiorrespiratorio s?bito.

Se solicita Rx de t?rax # 2 (Fig. 2)


(FIG -2.) Radiograf?a #2 de tor?x anteroposterior acostado con sobredistensi?n de pulm?n derecho.




Se solicita valoraci?n por Neumolog?a Pedi?trica.

Se efectu? broncoscop?a de urgencias en sal?n de operaciones con equipo endosc?pico r?gido Storz, bajo anestesia general y laringoscop?a directa, se introdujo broncoscopio Storz de 4x30 cm; se revisa laringe, glotis y se introduce en tr?quea, se adapta circuito para ventilaci?n y anestesia ,se revisa carina principal y bronquio derecho, evidenci?ndose cuerpo extra?o enclavado en bronquio derecho (man?) el cual ocupaba todo el lumen del bronquio derecho y hallazgos de secreciones en bronquios y reacci?n inflamatoria en la mucosa. La extracci?n es un poco dificultosa y se requiere fraccionar el objeto y extraerlo repetidamente, la condici?n del paciente es inestable y presenta episodios de labilidad vasomotora, de saturaciones y bradicardias que se recupera con asistencia ventilatoria y oxigenoterapia. Posteriormente se logra la extracci?n completa del material, mejorando la ventilaci?n y saturaci?n de ox?geno; se observa m?nima endobronquitis; se efect?a lavado bronquial del bronquio derecho con soluci?n salina est?ril obteni?ndose fragmentos de man?. Se toman cultivos, se revisa el bronquio izquierdo donde se observa ac?mulo de secreciones y reacci?n inflamatoria de la mucosa no se evidenci? material extra?o en bronquio izquierdo.

Se tom? cultivo del lavado bronquial.

La paciente cursa postoperatoriamente en forma satisfactoria, con m?nima disnea y estridor en las primeras horas del procedimiento, manejada con aerosoles con adrenalina, bromuro de Ipratropium (Atrovent) y SSN, ox?geno por tienda facial.

Se mantuvo por 48 horas en observaci?n y egreso en buenas condiciones cl?nicas sin datos de distress respiratorio ni manifestaciones de convulsiones.

Recibi? clindamicina IV por 48 horas hasta resultados de cultivos de lavado bronquial negativos.

Tratamiento de egreso.

*Prednisona po. por 4 qyd.

*Control en consulta externa de neumolog?a y neurolog?a.

*Recomendaciones familiares.


DIAGN?STICO FINAL DE EGRESO:

1-Cuerpo extra?o en bronquio derecho (man?).

2-Arresto Cardiorrespiratorio por obstrucci?n aguda de v?as a?reas.

3-S?ndrome convulsivo secundario a hipoxia.


DISCUSI?N:

En este paciente de dos a?os el cual esta en las edades m?s frecuentes de accidentes por cuerpo extra?o, la historia cl?nica de sospecha fundada de cuerpo extra?o propuesta por P?rez Fern?ndez en M?xico (1) hace m?s de 20 a?os tiene una vigencia de oro, es el antecedente a considerar con la presentaci?n de asfixia, tos o atoramiento por un individuo o ni?o que este ingiriendo alimentos o con objetos en la boca, en este caso la ingesta de man? dos semanas previas a su ingreso, sustentan la sospecha diagn?stica de cuerpos extra?os; las crisis de obstrucci?n llevaron a hipoxia del sistema nervioso central y episodios convulsivos t?nico-cl?nicos.

La ?nica forma para descartar un material extra?o en v?as a?reas es el estudio endosc?pico de v?as respiratorias en un hospital que cuente con estos recursos.(2)

La radiograf?a de t?rax es un auxiliar de ayuda pero en cuerpos extra?os radiolucentes como semillas, alimentos, fragmentos vegetales, pl?sticos etc., no logran visualizarse.

Algunos signos nos pueden orientar: la hiperlucencia o sobredistensi?n de un hemit?rax o un l?bulo; presencia de atelectasias u opacidad por colapso de causas no explicables deben levantar sospecha.(2)

Revise nuevamente la Rx de t?rax #1. Observe sobredistensi?n del hemit?rax izquierdo y una peque?a banda de Atelectasia derecha (imagen en cu?a radio opaca). Pudiera ser que el cuerpo extra?o se desplaz? y qued? aire atrapado en el hemit?rax izquierdo; ahora f?jese en la Rx t?rax #2 cuando presenta nuevamente el evento de asfixia y cianosis con bradicardia en la sala de observaci?n del hospital, hay sobredistensi?n del pulm?n derecho, lo cual indica que el man? se movi? y tapo el bronquio principal derecho quedando aire atrapado como efecto de v?lvula y generando hipoxia y arresto cardiorrespiratorio.

Seguramente el tama?o de los cuerpos extra?os as? como el de las v?as a?reas de los ni?os , determina un grado de mayor riesgo y peligro de obstrucci?n .

LA ASPIRACI?N DE CUERPO EXTRA?O: Sin?nimo: sofocaci?n, atragantamiento.

Se define como el cuadro cl?nico de presentaci?n brusca de insuficiencia respiratoria aguda durante la ingesta o juego.(3,4)

Entre los accidentes en menores de 16 a?os la aspiraci?n por cuerpo extra?o ocupa el 5to lugar en frecuencia y el 2do en mortalidad despu?s de los accidentes de tr?fico. Afecta m?s frecuentemente a los menores de 3 a?os con predominio en ni?os sobre las ni?as; ocurre principalmente con fragmentos alimenticios y tambi?n cuando juegan con alg?n juguete de piezas desmontable, semillas, alfileres, monedas, pl?sticos, etc. (3,4,5,6,7,8)

Aproximadamente el 60% de los cuerpos extra?os van al sistema digestivo y el resto a las v?as a?reas; entre el 80 al 90% del los cuerpos extra?os en v?as a?reas se localizan en los bronquios, donde se presentan menos signos agudos y con persistencia mayor de tiempo. Con menos frecuencia va la laringe y tr?quea ( 7 - 8%) dando cuadro cl?nicos m?s agudos y severos.

El campo pulmonar derecho es el m?s afectado (55%), por la divisi?n casi recta del bronquio con la tr?quea.

?sta patolog?a puede ser mortal si no se ofrece tratamiento a tiempo. (3,6,7,8)

La v?ctima puede estar:

1. Consciente con obstrucci?n parcial

2. Consciente con obstrucci?n completa de v?as a?reas.

3. Inconsciente como resultado de obstrucci?n completa de v?a a?rea.

La degluci?n o broncoaspiraci?n de cuerpos extra?os se observa con mayor frecuencia entre el 1? y el 3? a?os de edad. Su presencia puede pasar inadvertida dando lugar a perturbaciones cr?nicas y graves. (1,2)


I . CUADRO CL?NICO
1. Esof?gicos.

a. Pueden pasar inadvertidos. Si el cuerpo extra?o avanza hasta el est?mago con toda seguridad ser? evacuado de manera natural.

b. Sensaci?n de "ahogo" o "asfixia".

c. Disfagia, dolor, salivaci?n.

d. La perforaci?n del es?fago a mediastino ocasiona sepsis grave.

e. La perforaci?n del es?fago a pericardio ocasiona pericarditis y taponamiento card?aco, tambi?n se han descrito hemorragias fatales.

f. Los casos cr?nicos cursan con neumopat?a cr?nica por regurgitaci?n y bronco-aspiraci?n de alimentos.

2. Traqueo bronquiales (1)

a. En el momento del accidente: crisis de tos, asfixia, cianosis; puede o no haber estridor lar?ngeo, sibilancias, disfon?a y gran dificultad respiratoria con tiros intercostales. Episodios de convulsiones por la hipoxia.

b. Es posible que el estado de crisis ceda despu?s de horas o d?as desapareciendo completamente los s?ntomas, lo cual es muy peligroso porque crea la falsa impresi?n de que el cuerpo extra?o fue expectorado y que el problema ya fue resuelto.

c. Semanas o meses despu?s el ni?o desarrolla cuadros frecuentes de supuraci?n bronco pulmonar que ceden parcialmente con el empleo de antibi?ticos pero que cada vez son m?s graves y frecuentes.


II. Auxiliares de Diagn?stico

1. Esof?gicos

La radiograf?a de t?rax puede ser normal o bien mostrar:

a. La presencia de un cuerpo extra?o radioopaco.

b. Signos de perforaci?n del es?fago: ensanchamiento del mediastino, neumot?rax, neumomediastino, derrame pleural y/o peric?rdico.

c. En el esofagograma se encuentra defecto de llenado en los cuerpos radiotransparentes o bien obstrucci?n parcial o total del ?rgano con o sin megaes?fago.

2. Traqueo bronquiales.

La radiograf?a de t?rax puede ser normal o bien mostrar:

a. La presencia de un cuerpo extra?o radioopaco

b. Atelectasia

c. Enfisema de atrape cuando el cuerpo extra?o funciona como un mecanismo de v?lvula.


III. Tratamiento

Extracci?n del cuerpo extra?o a nivel hospitalario mediante procedimientos especializados de endoscopia. (1,2)

Es importante que el m?dico recuerde los siguientes principios

La detenci?n de un cuerpo extra?o en el es?fago puede ser consecutiva a patolog?a intr?nseca o extr?nseca del ?rgano por lo cual, despu?s de extraer el cuerpo extra?o, siempre deber? practicarse un es?fagograma con trago de Vario con para diagn?stico.
En ni?os con enfermedad respiratoria cr?nica no diagnosticada siempre deber? sospecharse la presencia de un cuerpo extra?o traqueoesof?gico
La obstrucci?n es de tipo mec?nico por material y/o cuerpo extra?o(7,8)

? Fragmentos grandes de comida

? C?scara de uvas

? Dulces, caramelos, gomas de masca

? Hielo, man?, palomitas de ma?z

? Juguetes peque?os

? Monedas, papel, collar de cuentas, tapa de bol?grafos

? L?quidos corporales:

Aspiraci?n de contenido g?strico

Sangre o co?gulos

Flema

Mucosidad de conductos nasales.


Obstrucci?n Completa de las V?as Respiratorias




Signos de Atragantamiento Durante una
Obstrucci?n Parcial de las V?as Respiratorias






MANEJO:

Evaluar estado de conciencia
Solicitar ayuda o Activar un sistema de Emergencias M?dicas
Posicionar a la v?ctima
Abrir v?as respiratorias
Inclinaci?n hacia atr?s/ levantamiento de la barbilla

Tracci?n de mand?bula

Evaluar respiraci?n
Aplicar ventilaci?n
Valorar pulsos y respiraci?n
Despejar v?as respiratorias:
Paciente consciente: Maniobra de Heimlich

Paciente inconsciente:

Posicionar cara en olfateo

Levantamiento de la lengua y ment?n

Sistema de dedos cruzados

Extraer cuerpo extra?o: T?cnica de barrido
Aspiraci?n de l?quidos y cuerpo extra?o

Laringoscop?a

Broncoscop?a: la aspiraci?n de cuerpo extra?o es la principal indicaci?n en la infancia y se realiza bajo anestesia general.

Algoritmo de actuaci?n en obstrucci?n de v?as a?reas por cuerpo extra?o en lactantes y ni?os (3,4,5,6,7,8)






PREVENCI?N:

? Cuidados rigurosos con ni?os menores de 5 a?os.

? Ense?arles a comer despacio y masticar bien, sirviendo trozos peque?os.

? Evitar re?r y hablar mientras mastica y traga.

? Evitar que caminen, corran o jueguen con alimentos o cuerpo extra?o en la boca.

? Los infantes s?lo deben comer alimentos molidos.

? Evitar que a estas edades juegos desmontables, piezas peque?as y fr?giles.

* Siempre que exista la sospecha de un cuerpo extra?o debe acudir al Hospital.


Bibliograf?a:

1-P?rez Fern?ndez l. Cuerpos Extra?os Bronquio esof?gicos. En Rodr?guez R S. Nueva Gu?a para el Diagnostico y Tratamiento del Paciente Pedi?trico. M?xico 1983. Edit Francisco M?ndez Cervantes 637-641.

2-P?rez Fern?ndez l. Cuevas S F. Criterios para Manejo Cuerpos Extra?os. Criterios Pedi?tricos, Edit INP. 1994.

3-Edrania, Carlos Armando. Aspiraci?n de cuerpo extra?o. Facultad de salud. Universidad del Valle, Cali, Colombia. Colombia MED 1995; 26: 21-6.

4- WWW osakidetza-svs.org/osakidetza . Obstrucci?n de v?a respiratoria.Accidentes infantiles.

5-Graef,John W. Manual de terap?utica pedi?trica. 5ta edici?n Serie manual espiral 1995,

Pag 70 - 71.

6-Berkow, Robert. Fletcher,Andrew J. El manual Merk. 9na edici?n. Oc?ano/ centrum

Pag. 578,

7- Obstrucci?n por cuerpos Extra?os. Manual PALS. 1998. Academia Americana de Pediatr?a.

8-Nichols DG,Yaster M,Lappe DG,Buck JR,eds. The golden hour handbook of advance pediatric life support. St. Louis:Mosby-Year Book,1991:113.


Resumen
CASO CLINICO

NI?A DE 2 A?OS QUE PRESENTA CRISIS DE CONVULSIONES CON TOS ASFIXIANTE DE FORMA SUBITA.

La degluci?n o bronco-aspiraci?n de cuerpos extra?os se observa con mayor frecuencia entre el 1? y el 3? a?os de edad. Su presencia puede pasar inadvertida dando lugar a perturbaciones cr?nicas y graves.

Paciente femenina de 2 a?os referida al Hospital Materno Infantil Jos? Domingo de Obaldia en David-Chiriqu?, el 26 enero 2002, procedente de Centro de salud ( R?o Sereno) Volc?n -Prov. Chiriqu? -Panam? por episodio convulsivo t?nico cl?nico de aproximadamente 2-4 minutos de duraci?n con p?rdida del conocimiento, cianosis, sin relajaci?n de esf?nter, movimientos giratorios de los ojos y episodios de tos.

Antecedente de "ahogo" comiendo man? 2 semanas previas al ingreso y a cursado con accesos de tos y fiebre. Se le dio tratamiento casero. Se refiere que mejoro.

Se ingresa v?a cuarto de Urgencia al Hospital Obaldia el 26 de enero 2002 a sala de Corta estancia para observaci?n y completar estudios de convulsiones, manejada con l?quidos intravenosos y nada por boca.

Luego de 18 horas de hospitalizaci?n en unidad de observaci?n presenta s?bitamente bradicardia y apnea secundario a acceso de tos, que se recupera r?pidamente con ox?geno con bolsa y m?scara. Se observa con leve disnea, sin cianosis, llanto disf?nico y tos laringea. No se reportan convulsiones. Se considera arresto cardiorrespiratorio s?bito,

?Si pens? en cuerpo extra?o en v?as a?reas , esta en lo correcto?

Se efectu? broncoscopia de urgencias en sal?n de operaciones con equipo endoscopico r?gido Storz,bajo anestesia general y laringoscopia directa, se introdujo broncoscopio Storz de 4x30 cm, se revisa laringe, glotis y se introduce en traquea, se adapta circuito para ventilaci?n y anestesia ,se revisa carina principal y bronquio derecho, evidenci?ndose cuerpo extra?o enclavado en bronquio derecho (man?) el cual ocupaba todo el lumen del bronquio derecho

En este paciente de dos a?os el cual esta en las edades m?s frecuentes de accidentes por cuerpo extra?o, la historia cl?nica de sospecha fundada de cuerpo extra?o propuesta por P?rez Fern?ndez en M?xico hace m?s de 20 a?os tiene una vigencia de oro, es el antecedente a considerar con la presentaci?n de asfixia, tos o atoramiento por un individuo o ni?o que este ingiriendo alimentos o con objetos en la boca, en este caso la ingesta de man? dos semanas previas a su ingreso, sustentan la sospecha diagnostica de cuerpos extar?os,las crisis de obstrucci?n llevaron a hipoxia del sistema nervioso central y episodios convulsivos.

El retardo en el manejo, envi? y tratamiento obedece a la falta de sospecha y a la creencia de que se lo trago el ni?o y paso al estomago, sin embargo la ?nica forma de certeza para descartar un material extra?o en v?as a?reas es el estudio endoscopico de v?as respiratorias en un hospital que cuente con estos recursos.

La radiograf?a de t?rax es un auxiliar de ayuda pero en cuerpos extra?os radiolucentes como semillas,alimentos,fragmentos vegetales, pl?sticos etc., no logran visualizarse.

Algunos signos nos pueden orientar: la hiperlucencia o sobredistencion de un hemitorax o un l?bulo, presencia de atelectasias u opacidad por colapso de causas no explicables deben levantar sospecha.

Palabras claves: cuerpo extra?o en vias aereas,broncoscopia,atoramiento agudo,convulsiones por hipoxia,ni?o con asfixia.


Para mas informaci?n consulta: http://www.telmeds.org/casos/

?Que es la Tanatologia?
Topic: Tanatologia
?Que es la tanatologia?

El vocablo TANATOS deriva del griego THANATOS, y este era el nombre que se le daba a la diosa de la muerte dentro de la mitologia griega

.LOGOS deriva del griego LOGOS, tiene varios significados: palabra, estudio, tratado, discurso, "SENTIDO", etc.


Asi llegamos a la siguiente definicion de la Tanatologia:

. "DISCIPLINA ENCARGADA DE ENCONTRAR SENTIDO AL PROCESO DE LA MUERTE".
- .

. Por lo que a la Tanatologia se refiere, "La Ciencia de la Muerte" este termino fue acu?ado en el a?o de 1901 por el medico ruso Elias Metchnikoff, quien en el a?o de 1908 recibiera el Premio Nobel de Medicina. En ese momento la Tanatologia fue considerada como una rama de la medicina forense que trataba de la muerte y de todo lo relativo a los cadaveres desde el punto de vista medicolegal.

. En 1930 como resultado de grandes avances en la medicina empieza un periodo en el que se confina la muerte en los hospitales, ya para la decada de los cincuentas esto se va generalizando cada vez mas y asi el cuidado de los enfermos en fase terminal es trasladado de la casa a las instituciones hospitalarias, dando por resultado que la sociedad de esa epoca "ESCONDIERA" la muerte en un afan de hacerla menos visible para que no le recordara los horrores de la guerra que acababa de terminar.

. Despues en la decada de los sesentas se realizaron estudios serios, sobre todo en Inglaterra que nos muestran que la presencia de los familiares durante la muerte de un ser querido se vio disminuido a solo el 25%. Durante esa epoca se hace creer a todos que la muerte es algo sin importancia ya que al ocultarla se le despojaba de su sentido tragico conviertiendola en un hecho ordinario, TECNIFICANDOLA y PROGRAMANDOLA, se le relega y se le considera insignificante.

. La Dra. Elizabeth Kubler Ross es quien se da cuenta de los fenomenos psicologicos que acompa?an a los enfermos en fase terminal durante el proceso de muerte, define la TANATOLOGiA como una instancia de atencion a los moribundos. Por lo que se le considera la fundadora de esta CIENCIA. Es ella a traves de su labor quien hace sentir a los moribundos miembros utiles y valiosos de la sociedad, y para tan fin crea clinicas cuyo lema es "AYUDAR A LOS ENFERMOS EN FASE TERMINAL A VIVIR GRATAMENTE, SIN DOLOR Y RESPETANDO SUS EXIGENCIAS ETICAS".

. La Tanatologia viene adquiriendo gran importancia a nivel mundial y Mexico no es la excepcion.

"Todas las teorias y toda la ciencia del mundo no pueden ayudar a nadie, tanto como un ser humano que no teme abrir su corazon a otro". Elisabeth Kubler Ross

Los alimentos
Topic: Nutriologia
LOS ALIMENTOS


LOS ALIMENTOS A TRAVES DE LOS SIGLOS

ALIMENTO Satisfacer el hambre
Proveer nutrientes
Relaciones sociales

Las transformaciones a traves de los siglos acarrea el problema toxicologico:
En si mismo por las especies animales y vegetales consumidas.
Por la forma de preparacion y conservacion de los alimentos.

EVOLUCION HISTORICA

Uno de los productos esenciales para la supervivencia de los organismos vivos son los alimentos, seguidos en importancia probablemente por el oxigeno y el agua.

Desde que el hombre aparecio en la tierra la busqueda de alimentos ha sido una de sus principales actividades. Se ha mantenido la hipotesis de que fue originariamente vegetariano y paulatinamente fue adaptandose a los alimentos de origen animal. De un modo especial el descubrimiento del fuego hace 75.000 a?os le permitio aumentar muchisimo sus alimentos. Con el transcurso del tiempo fue comprendiendo que el fuego desintoxicaba ciertos venenos de los alimentos.

De recolector y cazador paso al cultivo y la domesticacion de animales, lo que le permitio diversificar y autoabastecerse de alimentos.
El hombre esta aprendiendo a preparar los alimentos practicamente desde tiempos prehistoricos. No obstante debieron ser tremendas las perdidas de vidas humanas antes de que nuestros antepasados aprendiesen a distinguir y preparar los alimentos inocuos.

Desde hace miles de a?os el hombre se ha esforzado en eliminar los alimentos nocivos y conservar los utiles; solo el azar y la suerte permitieron detectar la presencia de venenos en ciertos alimentos y los registros sistematicos de los venenos en los alimentos se iniciaron hace solo unos 200 a?os. Por otra parte, hace pocas decadas que se ense?a toxicologia de alimentos en las Universidades. Este proceso continua y las cuestiones alimentarias adquieren un interes creciente cada dia.

La toxicologia relacionada con los alimentos en los ultimos a?os ha alcanzado un estado preponderante, tanto en el area cientifica como en la practica, como puede apreciarse por la cantidad considerable de trabajos cientificos publicados en diferentes revistas y textos especializados, donde se mencionan desde casos leves hasta casos fatales.

HOMBRE PRIMITIVO

Fue el primer toxicologo simplemente por observacion. Ensayo y error.

DESCUBRIMIENTO DEL FUEGO

Hace 75.000 a?os. Primero cocina en craneo de animales, luego madera y posteriormente barro. El hombre de Neandertal ya tenia problemas toxicologicos.

METODOS DE CONSERVACION

Desecacion: los indios de los EE.UU. cuando la caza era abundante y cuando tenian que viajar desecaban la carne cazada, exponiendola al sol en finas tiras y lo trituraban.

En la China hace mas de 2000 a?os preparaban culebras desecadas para viajes.

Sal y Humo: fueron los primeros aditivos. En Palestina y Libano en el 1.000 a.C. utilizaban la salazon y ahumado y en el 3000 a.C. fabricaban quesos.

Ahumado: con el ahumado pueden aparecer compuestos toxicos dependiendo del tipo de madera y otros factores.

Especias y condimentos: los egipcios ya conocian las especias.

Azucar En India en el 1800 a.C. utilizaban para conservar frutas.

Fermentacion: En Egipto en el 5000 a.C. fabricaban pan y cerveza.

EGIPCIOS

Los papiros egipcios mencionan aproximadamente 800 sustancias toxicas.

GRIEGOS Y ROMANOS

Tenian una alimentacion similar.

Caton indicaba las bondades de la col contra la embriaguez, ulceras gastricas, indigestion y cicatrizante de llagas.

Tenian la nocion de que los alimentos podian ser tambien toxicos o medicamentos. Amanita caesarea (oronja) era comestible. Amanita phalloides era toxica. Claudio murio envenenado al mezclar su esposa estos dos hongos, intencionalmente.

Tenian la nocion de antidotos. Utilizaban pescados (salmonete) para el envenenamiento con A. phalloides.

Conocian sustancias que eran toxicas por si: digital, opio, etc.

Los banquetes de griegos y romanos eran para conmemorar acontecimientos religiosos, bendecir la siembra y el surgir de la primavera, solemnizar la recoleccion de frutos en oto?o, aplacar y glorificar a algun Dios en invierno.

EDAD MEDIA

Pocos avances en la alimentacion. Pocos alimentos, solo en las abadias y monasterios Banquetes en clase rica. Existia el catador para evitar los envenenamientos.

Cria de aves para recoleccion de huevos.

Consumo de ca?a de azucar es incorporado por los Arabes.

Siembra de trigo junto al centeno.

Preparacion de empanadas, cazuelas, escabeches, adobos.

Adicionan especies y condimentos para distintos fines: enmascarar el sabor desagradable, mejorar sabor, algunas especias son antisepticas y antioxidantes cuando se usan en gran cantidad.

SIGLO XV y XVI
Grandes avances en la alimentacion. Variedad de hierbas aromaticas y especias.

En 1600 Oliver de Senes en su obra Teatro de la agricultura ense?a como cultivar champi?ones por ej.
Se incorporan todos los alimentos que America dio al mundo: papa, maiz, tomate, cacao, etc. Comercio de especias.
Las comidas son distribuidas en almuerzo, merienda y cena

SIGLO XV y SIGLO XVI

Paracelso (1493 1541) Toda sustancia es toxica, no hay nada que no sea toxica. La dosis diferencia un toxico de un medicamento

SIGLO XVI

Libavius estudio la obtencion de vino y cerveza.


SIGLO XVII y XVIII Berthier estudia la conservacion de frutos: envuelve los frutos en musgo, introduce en frascos de cristal y esto entre hielo.

Lavoisier estudia los acidos organicos en frutas.
Scheel estudia el acido lactico, descubre el Cl y Mn.

Spallanzani y Appert estudian la conservacion de alimentos mediante el calor.

Indios de Nueva Escocia descubren un tipo de intoxicacion por toxinas contenidas en mejillones. Observan a sus perros al comer estos mejillones para saber si eran toxicos.


SIGLO XIX Y XX

Conservas en potes: pueden ceder metales pesados al alimento produciendose contaminacion.

Preparacion de levaduras para pan.

Revolucion industrial: aparecen las adulteraciones en alimentos.

Uso comercial de plaguicidas en la agricultura con formulaciones a base de metales pesados (Pb Cd Hg As) sin restricciones por falta de normas para su control. En 1925 autoridades Britanicas detuvieron importacion de frutas americanas debido a que estos ultimos no disponian de normas para el control de residuos de Pb o As.

A partir de la 2? Guerra mundial aparecen los pesticidas de sintesis como los organoclorados, etc.

Intoxicacion de Minamata.


ERA DE LA TECNOLOGIA
Nuevos metodos de alimentacion - Envasado de alimento - Nuevos productos - Platos precocinados

Aspectos positivos: represion de enfermedades (toxiinfecciones), abundancia de productos alimentarios en los paises desarrollados por uso de pesticidas, aditivos, etc., bajo costo de la materia prima.

Aspectos negativos: desarrollo de las enfermedades de la civilizacion (consumo excesivo de hidratos de carbono, falta de fibras, etc.), estandarizacion y disminucion de las cualidades gustativas de los alimentos, aparicion de nuevas formas de toxicidad por utilizacion de sustancias sinteticas.


FUTURO

Nuevas fuentes alimentarias: proteinas de oleaginosas (soja algodon) - proteinas foliares (fibra), single cell protein.

Relacion riesgo/beneficio: debe haber un equilibrio entre el riesgo para la salud publica y el beneficio socioeconomico, con una alimentacion de valor nutricional adecuado y completo y ausencia de sustancias quimicas.

Cualidades positivas: conservar riqueza en macro y microelementos, caracteres organolepticos, etc. Cualidades negativas: minimo de residuos de contaminantes utilizacion de aditivos y coadyuvantes tecnologicos, etc.


HABITOS ALIMENTARIOS
Las costumbres y habitos alimentarias de cada pais o region dependen de varios factores que se interrelacionan y que dan como resultado la forma de alimentarnos; entre ellos tenemos:

INFLUENCIA ETNICA
Se pueden crear subgrupos de acuerdo al clima, economia, costumbre religiosa, etc.

Raza Blanca Trigo (mediterraneo)
Raza amarilla Arroz
Raza Indoamericana Maiz (Niacinogeno)

INFLUENCIA RELIGIOSA
Existen los alimentos permitidos y los prohibidos
Cristianismo: abstinencia de carne (dias de ayuno). La Biblia en Numeros capitulo 21 describe una intoxicacion alimentaria por el alcaloide cicuta.
Judaismo: Torah y Talmud. Animales puros e impuros. Sangre sustancia sagrada. Carne y leche comer separados.
Islamismo: Coran. Ayuno del Ramadan. Alimentos prohibidos: cerdo, vino.
Hinduismo: alimentos vegetales. Prohibido carne y huevo. Dias de ayuno
Budismo: basado en el hinduismo. Consumo de arroz y pescado.

ANTECEDENTES CULTURALES
Costumbres de un pueblo, aceptadas por la sociedad.
Los cambios son mas lentos en los adultos que en los jovenes.
Actividad privada o comunitaria.
Entre los Arabes hombres y mujeres comen cada uno por su lado.
Melanesia: cada uno come por su lado.

CLIMA
De acuerdo al clima se tienen los diversos tipos de cultivos y cria de animales, lo que influye en el menu de alimentacion, etc.

GEOGRAFIA

Relacionado con el clima y la influencia de otras culturas.

ADELANTO TECNOLOGICO

Paises y/o regiones desarrolladas o en vias de desarrollo.

ASPECTOS ECONOMICOS

Idem al adelanto tecnologico.
SIMBOLISMO DE LOS ALIMENTOS
Existen muchos simbolismos asociados a los alimentos. Estos han variado a traves del tiempo y con las diferentes culturas; entre ellos podemos citar:

Alexis Carrel
Actitud del hombre ante los alimentos.
Ghandi
El hombre es lo que come
Tabues
Alimento perjudicial o beneficioso para determinada edades o sexos.
Religion
Bendicion del pan y del vino en el cristianismo.
Economico
Se llego a utilizar la sal como dinero. Cambiaban sal por alimento. Llego a producir guerras.
Cultural
En la China la madre recibe como alimento huesos que se han cocido con vinagre, pero lo que se hace es darle un suplemento de calcio.


CYNTHI SANZ PETRUK

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