Topic: Pediatria
NI?A DE 2 A?OS QUE PRESENTA CRISIS DE CONVULSIONES CON TOS ASFIXIANTE DE FORMA S?BITA.

Dr. Gherson Cukier A
Neum?logo-Pediatra
Jefe de Ense?anza e Investigaci?n.
Hospital Jos? Domingo de Obald?a. David-Chiriqu?.Panam?

Dra. Luz Silvera
Residente de Pediatr?a.
Hospital Jos? Domingo de Obald?a. David- Chiriqu?.Panam?


MOTIVO DE CONSULTA:
Convulsiones sin fiebre asociada.


ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente femenina de 2 a?os de edad, la cual acude al Hospital Materno Infantil Jos? Domingo de Obald?a en David-Chiriqu?, el 26 enero 2002, referida del Centro de Salud ( R?o Sereno) Volc?n -Prov. Chiriqu? -Panam? por episodio convulsivo t?nico-cl?nico de aproximadamente 2-4 minutos de duraci?n con p?rdida del conocimiento, cianosis, movimientos giratorios de los ojos, episodios de tos. No present? relajaci?n de esf?nteres

Antecedente de "ahogo" comiendo man? 2 semanas previas al ingreso y a cursado con accesos de tos y fiebre. Se le dio tratamiento casero. Se refiere que mejor?.

Se ingresa v?a cuarto de Urgencia al Hospital Obald?a el 26 de enero 2002 a Sala de Corta Estancia para observaci?n y completar estudios de convulsiones; manejada con l?quidos intravenosos y nada por boca.


ANTECEDENTES PERSONALES:

Producto # 2, de madre 30 a?os con terminaci?n del embarazo v?a vaginal sin complicaciones. Antecedentes neonatales sin hallazgos patol?gicos.
Vacunaciones Completas para su edad.
Niega hospitalizaciones previas; sin historia de trauma.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Sin datos relevantes al interrogatorio.


EXAMEN F?SICO:

Peso: 12 Kg FC: 90 x' Fr: 24 x' T: 37 ?C
Consciente, reactiva y alerta.

Normocef?lica.

Pupilas sim?tricas, normoreactivas.

Ruidos Card?acos normales, sin soplos ni galopes.

Ruidos respiratorios auscultados hall?ndose rudeza bilateral con aislados estertores.

Abdomen blando, plano, depresible, sin visceromegalias palpables.

Hemodin?mico: pulsos de buena intensidad, llenado capilar <2seg.

Examen neurol?gico normal, sin hallazgos patol?gicos.



LABORATORIOS
BIOMETR?A HEM?TICA COMPLETA

HB: 12.1 Hto: 35.4 Leuc: 19000 N: 78% Bandas: 2% L: 20%

Plaq: 558,000

Proteina C Reactiva: negativo

Urin?lisis: dentro de l?mites normales.

Examen de heces por par?sitos: no se observan

Gasometr?a Arterial (ox?geno por mascarilla a 4 lts x?):

pH 7,23 mmHg PaCO2 4 mmHg PaO2 81 mmHg HCO3 18 mEq/l EB - 10



FIG 1-) Radiograf?a #1 de t?rax anteroposterior acostado de ingreso con sobre distensi?n del hemit?rax izquierdo y una peque?a banda de atelectasia derecha con retracci?n traqueal. (flecha).



DIAGN?STICO DE INGRESO:
1-Episodio convulsivo en estudio.
2-Observaci?n por aspiraci?n de cuerpo extra?o.


EVOLUCI?N:

Luego de 18 horas de hospitalizaci?n en unidad de observaci?n presenta s?bitamente bradicardia y apnea secundaria a acceso de tos, que se recupera r?pidamente con ox?geno con bolsa y m?scara.

Se observa con leve disnea, sin cianosis, llanto disf?nico y tos laringea. No se reportan convulsiones. Se considera arresto cardiorrespiratorio s?bito.

Se solicita Rx de t?rax # 2 (Fig. 2)


(FIG -2.) Radiograf?a #2 de tor?x anteroposterior acostado con sobredistensi?n de pulm?n derecho.




Se solicita valoraci?n por Neumolog?a Pedi?trica.

Se efectu? broncoscop?a de urgencias en sal?n de operaciones con equipo endosc?pico r?gido Storz, bajo anestesia general y laringoscop?a directa, se introdujo broncoscopio Storz de 4x30 cm; se revisa laringe, glotis y se introduce en tr?quea, se adapta circuito para ventilaci?n y anestesia ,se revisa carina principal y bronquio derecho, evidenci?ndose cuerpo extra?o enclavado en bronquio derecho (man?) el cual ocupaba todo el lumen del bronquio derecho y hallazgos de secreciones en bronquios y reacci?n inflamatoria en la mucosa. La extracci?n es un poco dificultosa y se requiere fraccionar el objeto y extraerlo repetidamente, la condici?n del paciente es inestable y presenta episodios de labilidad vasomotora, de saturaciones y bradicardias que se recupera con asistencia ventilatoria y oxigenoterapia. Posteriormente se logra la extracci?n completa del material, mejorando la ventilaci?n y saturaci?n de ox?geno; se observa m?nima endobronquitis; se efect?a lavado bronquial del bronquio derecho con soluci?n salina est?ril obteni?ndose fragmentos de man?. Se toman cultivos, se revisa el bronquio izquierdo donde se observa ac?mulo de secreciones y reacci?n inflamatoria de la mucosa no se evidenci? material extra?o en bronquio izquierdo.

Se tom? cultivo del lavado bronquial.

La paciente cursa postoperatoriamente en forma satisfactoria, con m?nima disnea y estridor en las primeras horas del procedimiento, manejada con aerosoles con adrenalina, bromuro de Ipratropium (Atrovent) y SSN, ox?geno por tienda facial.

Se mantuvo por 48 horas en observaci?n y egreso en buenas condiciones cl?nicas sin datos de distress respiratorio ni manifestaciones de convulsiones.

Recibi? clindamicina IV por 48 horas hasta resultados de cultivos de lavado bronquial negativos.

Tratamiento de egreso.

*Prednisona po. por 4 qyd.

*Control en consulta externa de neumolog?a y neurolog?a.

*Recomendaciones familiares.


DIAGN?STICO FINAL DE EGRESO:

1-Cuerpo extra?o en bronquio derecho (man?).

2-Arresto Cardiorrespiratorio por obstrucci?n aguda de v?as a?reas.

3-S?ndrome convulsivo secundario a hipoxia.


DISCUSI?N:

En este paciente de dos a?os el cual esta en las edades m?s frecuentes de accidentes por cuerpo extra?o, la historia cl?nica de sospecha fundada de cuerpo extra?o propuesta por P?rez Fern?ndez en M?xico (1) hace m?s de 20 a?os tiene una vigencia de oro, es el antecedente a considerar con la presentaci?n de asfixia, tos o atoramiento por un individuo o ni?o que este ingiriendo alimentos o con objetos en la boca, en este caso la ingesta de man? dos semanas previas a su ingreso, sustentan la sospecha diagn?stica de cuerpos extra?os; las crisis de obstrucci?n llevaron a hipoxia del sistema nervioso central y episodios convulsivos t?nico-cl?nicos.

La ?nica forma para descartar un material extra?o en v?as a?reas es el estudio endosc?pico de v?as respiratorias en un hospital que cuente con estos recursos.(2)

La radiograf?a de t?rax es un auxiliar de ayuda pero en cuerpos extra?os radiolucentes como semillas, alimentos, fragmentos vegetales, pl?sticos etc., no logran visualizarse.

Algunos signos nos pueden orientar: la hiperlucencia o sobredistensi?n de un hemit?rax o un l?bulo; presencia de atelectasias u opacidad por colapso de causas no explicables deben levantar sospecha.(2)

Revise nuevamente la Rx de t?rax #1. Observe sobredistensi?n del hemit?rax izquierdo y una peque?a banda de Atelectasia derecha (imagen en cu?a radio opaca). Pudiera ser que el cuerpo extra?o se desplaz? y qued? aire atrapado en el hemit?rax izquierdo; ahora f?jese en la Rx t?rax #2 cuando presenta nuevamente el evento de asfixia y cianosis con bradicardia en la sala de observaci?n del hospital, hay sobredistensi?n del pulm?n derecho, lo cual indica que el man? se movi? y tapo el bronquio principal derecho quedando aire atrapado como efecto de v?lvula y generando hipoxia y arresto cardiorrespiratorio.

Seguramente el tama?o de los cuerpos extra?os as? como el de las v?as a?reas de los ni?os , determina un grado de mayor riesgo y peligro de obstrucci?n .

LA ASPIRACI?N DE CUERPO EXTRA?O: Sin?nimo: sofocaci?n, atragantamiento.

Se define como el cuadro cl?nico de presentaci?n brusca de insuficiencia respiratoria aguda durante la ingesta o juego.(3,4)

Entre los accidentes en menores de 16 a?os la aspiraci?n por cuerpo extra?o ocupa el 5to lugar en frecuencia y el 2do en mortalidad despu?s de los accidentes de tr?fico. Afecta m?s frecuentemente a los menores de 3 a?os con predominio en ni?os sobre las ni?as; ocurre principalmente con fragmentos alimenticios y tambi?n cuando juegan con alg?n juguete de piezas desmontable, semillas, alfileres, monedas, pl?sticos, etc. (3,4,5,6,7,8)

Aproximadamente el 60% de los cuerpos extra?os van al sistema digestivo y el resto a las v?as a?reas; entre el 80 al 90% del los cuerpos extra?os en v?as a?reas se localizan en los bronquios, donde se presentan menos signos agudos y con persistencia mayor de tiempo. Con menos frecuencia va la laringe y tr?quea ( 7 - 8%) dando cuadro cl?nicos m?s agudos y severos.

El campo pulmonar derecho es el m?s afectado (55%), por la divisi?n casi recta del bronquio con la tr?quea.

?sta patolog?a puede ser mortal si no se ofrece tratamiento a tiempo. (3,6,7,8)

La v?ctima puede estar:

1. Consciente con obstrucci?n parcial

2. Consciente con obstrucci?n completa de v?as a?reas.

3. Inconsciente como resultado de obstrucci?n completa de v?a a?rea.

La degluci?n o broncoaspiraci?n de cuerpos extra?os se observa con mayor frecuencia entre el 1? y el 3? a?os de edad. Su presencia puede pasar inadvertida dando lugar a perturbaciones cr?nicas y graves. (1,2)


I . CUADRO CL?NICO
1. Esof?gicos.

a. Pueden pasar inadvertidos. Si el cuerpo extra?o avanza hasta el est?mago con toda seguridad ser? evacuado de manera natural.

b. Sensaci?n de "ahogo" o "asfixia".

c. Disfagia, dolor, salivaci?n.

d. La perforaci?n del es?fago a mediastino ocasiona sepsis grave.

e. La perforaci?n del es?fago a pericardio ocasiona pericarditis y taponamiento card?aco, tambi?n se han descrito hemorragias fatales.

f. Los casos cr?nicos cursan con neumopat?a cr?nica por regurgitaci?n y bronco-aspiraci?n de alimentos.

2. Traqueo bronquiales (1)

a. En el momento del accidente: crisis de tos, asfixia, cianosis; puede o no haber estridor lar?ngeo, sibilancias, disfon?a y gran dificultad respiratoria con tiros intercostales. Episodios de convulsiones por la hipoxia.

b. Es posible que el estado de crisis ceda despu?s de horas o d?as desapareciendo completamente los s?ntomas, lo cual es muy peligroso porque crea la falsa impresi?n de que el cuerpo extra?o fue expectorado y que el problema ya fue resuelto.

c. Semanas o meses despu?s el ni?o desarrolla cuadros frecuentes de supuraci?n bronco pulmonar que ceden parcialmente con el empleo de antibi?ticos pero que cada vez son m?s graves y frecuentes.


II. Auxiliares de Diagn?stico

1. Esof?gicos

La radiograf?a de t?rax puede ser normal o bien mostrar:

a. La presencia de un cuerpo extra?o radioopaco.

b. Signos de perforaci?n del es?fago: ensanchamiento del mediastino, neumot?rax, neumomediastino, derrame pleural y/o peric?rdico.

c. En el esofagograma se encuentra defecto de llenado en los cuerpos radiotransparentes o bien obstrucci?n parcial o total del ?rgano con o sin megaes?fago.

2. Traqueo bronquiales.

La radiograf?a de t?rax puede ser normal o bien mostrar:

a. La presencia de un cuerpo extra?o radioopaco

b. Atelectasia

c. Enfisema de atrape cuando el cuerpo extra?o funciona como un mecanismo de v?lvula.


III. Tratamiento

Extracci?n del cuerpo extra?o a nivel hospitalario mediante procedimientos especializados de endoscopia. (1,2)

Es importante que el m?dico recuerde los siguientes principios

La detenci?n de un cuerpo extra?o en el es?fago puede ser consecutiva a patolog?a intr?nseca o extr?nseca del ?rgano por lo cual, despu?s de extraer el cuerpo extra?o, siempre deber? practicarse un es?fagograma con trago de Vario con para diagn?stico.
En ni?os con enfermedad respiratoria cr?nica no diagnosticada siempre deber? sospecharse la presencia de un cuerpo extra?o traqueoesof?gico
La obstrucci?n es de tipo mec?nico por material y/o cuerpo extra?o(7,8)

? Fragmentos grandes de comida

? C?scara de uvas

? Dulces, caramelos, gomas de masca

? Hielo, man?, palomitas de ma?z

? Juguetes peque?os

? Monedas, papel, collar de cuentas, tapa de bol?grafos

? L?quidos corporales:

Aspiraci?n de contenido g?strico

Sangre o co?gulos

Flema

Mucosidad de conductos nasales.


Obstrucci?n Completa de las V?as Respiratorias




Signos de Atragantamiento Durante una
Obstrucci?n Parcial de las V?as Respiratorias






MANEJO:

Evaluar estado de conciencia
Solicitar ayuda o Activar un sistema de Emergencias M?dicas
Posicionar a la v?ctima
Abrir v?as respiratorias
Inclinaci?n hacia atr?s/ levantamiento de la barbilla

Tracci?n de mand?bula

Evaluar respiraci?n
Aplicar ventilaci?n
Valorar pulsos y respiraci?n
Despejar v?as respiratorias:
Paciente consciente: Maniobra de Heimlich

Paciente inconsciente:

Posicionar cara en olfateo

Levantamiento de la lengua y ment?n

Sistema de dedos cruzados

Extraer cuerpo extra?o: T?cnica de barrido
Aspiraci?n de l?quidos y cuerpo extra?o

Laringoscop?a

Broncoscop?a: la aspiraci?n de cuerpo extra?o es la principal indicaci?n en la infancia y se realiza bajo anestesia general.

Algoritmo de actuaci?n en obstrucci?n de v?as a?reas por cuerpo extra?o en lactantes y ni?os (3,4,5,6,7,8)






PREVENCI?N:

? Cuidados rigurosos con ni?os menores de 5 a?os.

? Ense?arles a comer despacio y masticar bien, sirviendo trozos peque?os.

? Evitar re?r y hablar mientras mastica y traga.

? Evitar que caminen, corran o jueguen con alimentos o cuerpo extra?o en la boca.

? Los infantes s?lo deben comer alimentos molidos.

? Evitar que a estas edades juegos desmontables, piezas peque?as y fr?giles.

* Siempre que exista la sospecha de un cuerpo extra?o debe acudir al Hospital.


Bibliograf?a:

1-P?rez Fern?ndez l. Cuerpos Extra?os Bronquio esof?gicos. En Rodr?guez R S. Nueva Gu?a para el Diagnostico y Tratamiento del Paciente Pedi?trico. M?xico 1983. Edit Francisco M?ndez Cervantes 637-641.

2-P?rez Fern?ndez l. Cuevas S F. Criterios para Manejo Cuerpos Extra?os. Criterios Pedi?tricos, Edit INP. 1994.

3-Edrania, Carlos Armando. Aspiraci?n de cuerpo extra?o. Facultad de salud. Universidad del Valle, Cali, Colombia. Colombia MED 1995; 26: 21-6.

4- WWW osakidetza-svs.org/osakidetza . Obstrucci?n de v?a respiratoria.Accidentes infantiles.

5-Graef,John W. Manual de terap?utica pedi?trica. 5ta edici?n Serie manual espiral 1995,

Pag 70 - 71.

6-Berkow, Robert. Fletcher,Andrew J. El manual Merk. 9na edici?n. Oc?ano/ centrum

Pag. 578,

7- Obstrucci?n por cuerpos Extra?os. Manual PALS. 1998. Academia Americana de Pediatr?a.

8-Nichols DG,Yaster M,Lappe DG,Buck JR,eds. The golden hour handbook of advance pediatric life support. St. Louis:Mosby-Year Book,1991:113.


Resumen
CASO CLINICO

NI?A DE 2 A?OS QUE PRESENTA CRISIS DE CONVULSIONES CON TOS ASFIXIANTE DE FORMA SUBITA.

La degluci?n o bronco-aspiraci?n de cuerpos extra?os se observa con mayor frecuencia entre el 1? y el 3? a?os de edad. Su presencia puede pasar inadvertida dando lugar a perturbaciones cr?nicas y graves.

Paciente femenina de 2 a?os referida al Hospital Materno Infantil Jos? Domingo de Obaldia en David-Chiriqu?, el 26 enero 2002, procedente de Centro de salud ( R?o Sereno) Volc?n -Prov. Chiriqu? -Panam? por episodio convulsivo t?nico cl?nico de aproximadamente 2-4 minutos de duraci?n con p?rdida del conocimiento, cianosis, sin relajaci?n de esf?nter, movimientos giratorios de los ojos y episodios de tos.

Antecedente de "ahogo" comiendo man? 2 semanas previas al ingreso y a cursado con accesos de tos y fiebre. Se le dio tratamiento casero. Se refiere que mejoro.

Se ingresa v?a cuarto de Urgencia al Hospital Obaldia el 26 de enero 2002 a sala de Corta estancia para observaci?n y completar estudios de convulsiones, manejada con l?quidos intravenosos y nada por boca.

Luego de 18 horas de hospitalizaci?n en unidad de observaci?n presenta s?bitamente bradicardia y apnea secundario a acceso de tos, que se recupera r?pidamente con ox?geno con bolsa y m?scara. Se observa con leve disnea, sin cianosis, llanto disf?nico y tos laringea. No se reportan convulsiones. Se considera arresto cardiorrespiratorio s?bito,

?Si pens? en cuerpo extra?o en v?as a?reas , esta en lo correcto?

Se efectu? broncoscopia de urgencias en sal?n de operaciones con equipo endoscopico r?gido Storz,bajo anestesia general y laringoscopia directa, se introdujo broncoscopio Storz de 4x30 cm, se revisa laringe, glotis y se introduce en traquea, se adapta circuito para ventilaci?n y anestesia ,se revisa carina principal y bronquio derecho, evidenci?ndose cuerpo extra?o enclavado en bronquio derecho (man?) el cual ocupaba todo el lumen del bronquio derecho

En este paciente de dos a?os el cual esta en las edades m?s frecuentes de accidentes por cuerpo extra?o, la historia cl?nica de sospecha fundada de cuerpo extra?o propuesta por P?rez Fern?ndez en M?xico hace m?s de 20 a?os tiene una vigencia de oro, es el antecedente a considerar con la presentaci?n de asfixia, tos o atoramiento por un individuo o ni?o que este ingiriendo alimentos o con objetos en la boca, en este caso la ingesta de man? dos semanas previas a su ingreso, sustentan la sospecha diagnostica de cuerpos extar?os,las crisis de obstrucci?n llevaron a hipoxia del sistema nervioso central y episodios convulsivos.

El retardo en el manejo, envi? y tratamiento obedece a la falta de sospecha y a la creencia de que se lo trago el ni?o y paso al estomago, sin embargo la ?nica forma de certeza para descartar un material extra?o en v?as a?reas es el estudio endoscopico de v?as respiratorias en un hospital que cuente con estos recursos.

La radiograf?a de t?rax es un auxiliar de ayuda pero en cuerpos extra?os radiolucentes como semillas,alimentos,fragmentos vegetales, pl?sticos etc., no logran visualizarse.

Algunos signos nos pueden orientar: la hiperlucencia o sobredistencion de un hemitorax o un l?bulo, presencia de atelectasias u opacidad por colapso de causas no explicables deben levantar sospecha.

Palabras claves: cuerpo extra?o en vias aereas,broncoscopia,atoramiento agudo,convulsiones por hipoxia,ni?o con asfixia.


Para mas informaci?n consulta: http://www.telmeds.org/casos/